謝建偉 周海燕 楊 君 胡穎濤

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310016)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，但該手術(shù)術(shù)后常伴隨較劇烈的疼痛，術(shù)后使用阿片類藥物往往出現(xiàn)睡眠障礙、皮疹、惡心、嘔吐等副作用〔1,2〕。若術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分，則會(huì)使患者肩部活動(dòng)受到影響，且可能會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)粘連及增加痛苦，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量〔3,4〕。因此，臨床上采取有效的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。近年來(lái)，臨床研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥效果明確，不良反應(yīng)小、方法簡(jiǎn)單且利于患者活動(dòng)等〔5,6〕。本研究探討關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定對(duì)老年肩關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果和肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，病人或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇臺(tái)州骨傷醫(yī)院2014年6～12月期間收治的行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)前凝血功能和肝腎功能正常；②年齡65～75歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期大量飲酒、使用止痛劑者；②精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組30例與對(duì)照組30例，見(jiàn)表1。

1.2方法 兩組均于術(shù)前禁食8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征。兩組麻醉方法均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，誘導(dǎo)藥物為：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg；維持用藥為：瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷，術(shù)中根據(jù)患者血壓變化調(diào)節(jié)維持用藥量。觀察組：縫皮前、關(guān)節(jié)腔內(nèi)給予右美托咪定注射液2 μg/kg(稀釋至15 ml)；對(duì)照組：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉溶液15 ml。兩組均在關(guān)節(jié)鏡直視下，于術(shù)側(cè)肩峰下間隙連接電子鎮(zhèn)痛泵(關(guān)閉患者自控功能)，配制方法為：0.2%羅哌卡因，共150 ml，泵入速度：3 ml/h。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間；②觀察兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高患者疼痛越明顯；③觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能改善情況，采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～100分，評(píng)分越高肩關(guān)節(jié)功能越好；④觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要觀察項(xiàng)目包括嗜睡、胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐反應(yīng))、頭暈等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較 兩組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后6、24和48 h VAS比較 見(jiàn)表3。兩組術(shù)后24、48 h VAS較術(shù)后6 h明顯降低，且術(shù)后48 h VAS評(píng)分較術(shù)后24 h明顯降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后6、24、48 h VAS明顯低于同期對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后VAS比較分,n=30)

與本組術(shù)后6 h比較：1)P<0.05；與本組術(shù)后24 h比較：2)P<0.05

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組術(shù)前HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分較術(shù)前明顯增加，且術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分明顯高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。

2.4兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)嗜睡2例、胃腸道反應(yīng)1例，頭暈1例，對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3例、頭暈1例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(13.33%)與對(duì)照組(13.33%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組HSS評(píng)分比較分,n=30)

與術(shù)后1個(gè)月比較：1)P<0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較：2)P<0.05

3 討 論

肩關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛是無(wú)法避免的一個(gè)問(wèn)題，由于術(shù)中操作直接損傷骨膜、骨質(zhì)等組織，往往會(huì)出現(xiàn)持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的疼痛，疼痛程度為中到重度，容易影響肩關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)〔7～9〕，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療尤為重要。肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后采取合理有效的鎮(zhèn)痛方法，不僅能夠減輕患者痛苦，同時(shí)還能夠促進(jìn)患者早期活動(dòng)，有效避免術(shù)后組織粘連〔10，11〕。而臨床報(bào)道顯示，雖然以阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛常作為骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種主要方式，但其效果并不十分理想〔12〕，且易發(fā)生嗜睡、頭昏、胃腸道不適等不良反應(yīng)。近年來(lái)，有研究報(bào)道，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛取得良好效果〔13〕。

右美托咪定是一種腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，為美托咪定的右旋異構(gòu)體，能夠經(jīng)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域，引發(fā)且維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，從而產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用〔14〕。這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)是能夠被語(yǔ)言或刺激喚醒的，且在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過(guò)程中，無(wú)呼吸抑制。右美托咪定能夠通過(guò)作用于中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體和脊髓后角突觸前膜α2受體，使細(xì)胞超極化，進(jìn)一步抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)或抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)，產(chǎn)生抑制疼痛的作用〔15，16〕。

目前，右美托咪定關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚未完全闡明，認(rèn)為可能與以下相關(guān)：能夠作用于α2腎上腺素能神經(jīng)突觸前受體，從而抑制周圍傳入傷害感受器的去甲腎上腺素的釋放；具有局部麻醉樣作用，能夠調(diào)節(jié)內(nèi)源性腦啡肽樣物質(zhì)的釋放及抑制Aδ纖維與C纖維神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)；也有學(xué)者認(rèn)為還可能與調(diào)節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛通路相關(guān)〔17，18〕。

本研究表明，選用右美托咪定實(shí)施關(guān)節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛，對(duì)老年肩關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，副作用小，且可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能康復(fù)具有促進(jìn)作用。

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