韓 冰

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 秦皇島 066000)

腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的后遺癥，其中大部分患者易出現(xiàn)以偏癱為主的運(yùn)動(dòng)功能障礙，且多伴有認(rèn)知障礙、感覺(jué)障礙及言語(yǔ)功能障礙等，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力，降低生活質(zhì)量，故積極尋求改善腦卒中后偏癱的方法勢(shì)在必行。康復(fù)訓(xùn)練的反復(fù)進(jìn)行是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)方案，有研究表明，70%患者在持續(xù)康復(fù)鍛煉1年后均能夠恢復(fù)基本生活自理能力〔1〕。但大部分腦卒中偏癱患者，尤其是老年患者的遵醫(yī)行為都不甚理想，且多存在焦慮、抑郁、害怕獨(dú)處等負(fù)性情緒，極大地影響了康復(fù)治療效果。近年來(lái)，臨床提倡在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥方合治之，均取得良好療效〔2〕。本研究采用加味芍藥甘草湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年腦卒中偏癱進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月至2014年11月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院就診的86例老年腦卒中偏癱患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱 CT 或MRI等影像學(xué)確診；②中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》腦卒中痰瘀阻證：多見(jiàn)半身不遂，感覺(jué)功能障礙，不語(yǔ)或言語(yǔ)蹇澀并伴有氣短，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)黯且苔白微膩，脈弦滑；③年齡60～81歲；④意識(shí)清醒，即格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≥10分者；⑤患者均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查證實(shí)存在腦腫瘤、腦外傷及代謝障礙等疾病者；②入組前1個(gè)月曾接受過(guò)其他臨床藥物試驗(yàn)者；③既往有腦卒中病史并遺留肢體功能障礙者；④合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全或者其他腦血管病變者。對(duì)象分組方法采用隨機(jī)平行分組，分為對(duì)照組(43例)和治療組(43例)。對(duì)照組男28例，女15例；年齡60～79〔平均(68.49±6.92)〕歲；病程1～4個(gè)月，平均病程為(2.43±1.28)年；病灶位置：左側(cè)28例，右側(cè)15例；疾病分類：腦出血14例，腦梗死29例。治療組男26例，女17例；年齡61～81〔平均(69.01±7.02)〕歲；病程1～5個(gè)月，平均病程為(2.56±1.30)年；病灶位置：左側(cè)29例，右側(cè)14例；疾病分類：腦出血12例，腦梗死31例。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 入組后對(duì)照組接受康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下：①上肢訓(xùn)練：患者仰臥位或坐位，醫(yī)者指導(dǎo)患者進(jìn)行手屈肘摸頭頂及雙手交叉握手練習(xí)肩臂上舉等訓(xùn)練，范圍由小到大，循序漸進(jìn)。②下肢訓(xùn)練：患者取仰臥位，醫(yī)者輔助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、外翻訓(xùn)練，同時(shí)訓(xùn)練患者下肢控制能力，在維持患足背屈、外翻情況下，醫(yī)者協(xié)助患者進(jìn)行膝部屈曲、伸展，開(kāi)始治療時(shí)給予較大支持，逐漸運(yùn)動(dòng)范圍由小變大，控制好力度，反復(fù)練習(xí)。③其他輔助療法：矯形器、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、肌電生物反饋等應(yīng)用，療程為4 w。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，治療組加施加味芍藥甘草湯(炒白芍30 g、炙甘草10 g、柴胡10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g)治療，水煎取汁300 ml，1劑/d，分3次于餐后1 h服用，療程為4 w。

1.3觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 ①對(duì)比兩組臨床療效；②分別于治療前，治療4 w，隨訪第8、16周各行1次美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer評(píng)分(FMA)量表、腦卒中專用生活質(zhì)量表(SS-QOL)和改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分評(píng)估，且均由1位5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)醫(yī)師完成；③兩組在治療前及治療4 w后抽取晨起空腹外周靜脈血10 ml，靜置20 min后，3 000 r/min離心6 min，分離血清，并置于-40℃保存待測(cè)，采取放射免疫法分別測(cè)定血清血栓素(TX)A2和前列環(huán)素(PG)I2含量，并計(jì)算TXA2/PGI2比值(T/P)，試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕中制定的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分為①顯效：治療后，所有感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等臨床癥狀基本消失，且>30分；②有效：治療后所有癥狀有所改善，SS-QOL評(píng)分提高10～30分；③無(wú)效：治療后所有癥狀無(wú)明顯改善或加重，且SS-QOL評(píng)分提高<10分，甚至出現(xiàn)降低。總有效=顯效+有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 對(duì)照組顯效13例，有效19例，無(wú)效11例；治療組顯效22例；有效18例，無(wú)效3例，治療組總有效率(93.02%)顯著高于對(duì)照組(74.42%，χ2=5.46,P=0.02)。

2.2兩組NIHSS評(píng)分比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS、FMA評(píng)分比較分，n=43)

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組FMA評(píng)分比較 治療前，兩組FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組FMA評(píng)分均較治療前出現(xiàn)明顯升高(均P<0.05)，且治療組均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.4兩組SS-QOL評(píng)分比較 治療前，兩組SS-QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組SS-QOL評(píng)分均較治療前出現(xiàn)明顯升高(均P<0.05)，且治療組均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SS-QOL、MBI評(píng)分比較分，n=43)

2.5兩組MBI評(píng)分比較 治療前，兩組MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4 w及隨訪8、16 w，兩組MBI評(píng)分均較治療前出現(xiàn)明顯升高(均P<0.05)，且治療組均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.6兩組血清因子比較 兩組治療前TXA2、PGI2、T/P水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PGI2水平均較治療前顯著提高(均P<0.05)，而T/P、TXA2水平則顯著下降(P<0.05)，同時(shí)治療組PGI2水平顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，T/P、TXA2水平顯著低于對(duì)照組(P=0.00)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清因子比較

3 討 論

大部分腦卒中患者均會(huì)遺留不同程度的肢體偏癱，由此引發(fā)的嚴(yán)重活動(dòng)受限和疼痛可嚴(yán)重影響患者的生活自理能力及生活質(zhì)量。有文獻(xiàn)〔4，5〕報(bào)道，以運(yùn)動(dòng)療法為主導(dǎo)的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練在改善軀體功能、提高生活自理能力、改善生存質(zhì)量等方面均可起到重大作用。但在康復(fù)過(guò)程中患者往往會(huì)產(chǎn)生心理、認(rèn)知及生活自理等方面的問(wèn)題，加之老年人的疾病應(yīng)激能力相對(duì)較差，且多伴有固執(zhí)、敏感等心理特點(diǎn)，易表現(xiàn)出不配合、逃避訓(xùn)練等消極態(tài)度，從而影響康復(fù)治療效果。因此，如何正確面對(duì)并解決心理問(wèn)題已逐漸成為醫(yī)學(xué)界最為關(guān)注的話題之一。

既往研究表明，腦卒中屬于急性腦血管意外事件，患者多由健康狀態(tài)突然發(fā)展至部分或完全腦循環(huán)功能障礙〔6〕，伴有不同程度地喪失勞動(dòng)能力，而由該狀態(tài)再次恢復(fù)至健康水平是一個(gè)長(zhǎng)期、緩慢甚至不可逆轉(zhuǎn)的過(guò)程。在康復(fù)過(guò)程中，大多數(shù)存活患者均具有不同程度的功能障礙，以致生活無(wú)法自理，進(jìn)而造成較大的心理壓力與情感沖擊。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中偏癱屬“中風(fēng)”后“痿痹”范疇，病者以老年人居多，多因病者素體稟賦不足，臟腑功能虛弱，加之情志不暢，以致中氣不足、痰瘀內(nèi)生，與外感風(fēng)火互結(jié)上擾，閉阻腦脈，日久則成痿痹。該病多為本虛標(biāo)實(shí)，故臨床治之須辨明虛實(shí)，以益氣活血、息風(fēng)化痰、補(bǔ)益肝腎為要。芍藥甘草湯為中醫(yī)酸甘化陰、滋陰潤(rùn)燥的名方，方中芍藥可起到柔肝益脾之功效，使肝藏血功能正常，則陰血得復(fù)；甘草可助脾運(yùn)，補(bǔ)中緩急。二藥相合可酸甘化陰，使筋脈得到陰津濡潤(rùn)，則攣急諸證皆平。現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)〔7〕，芍藥的主要活性成分芍藥苷，具有降脂、降血栓、抗氧化、增強(qiáng)認(rèn)知功能及內(nèi)皮依賴性舒張血管等諸多功能；甘草是一種常用于消化性潰瘍、皮膚疾病治療的傳統(tǒng)中藥，其可起到抑炎、抗菌、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡，免疫調(diào)節(jié)等作用。Xiao等〔8〕通過(guò)采用芍藥甘草湯對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈結(jié)扎大鼠進(jìn)行治療，結(jié)果顯示該藥方可抑制絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶磷酸化，阻滯缺血再灌注誘發(fā)的核因子-κB核內(nèi)表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而抑制缺血所致的神經(jīng)炎癥反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞損傷具有一定保護(hù)作用。

由于本研究所選對(duì)象均為老年患者，常表現(xiàn)情緒低落、不欲飲食、睡眠困難等，其中以情緒低落等心理問(wèn)題為主，歸屬于中醫(yī)氣郁范疇。脾主升清，二者為氣機(jī)升降之樞紐；肝主疏泄，其氣升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，故而治療氣郁病者，不單需疏肝，亦需健脾〔9〕。本研究在芍藥甘草湯基礎(chǔ)上加用了柴胡、白術(shù)、茯苓等，其中柴胡疏肝解郁，白術(shù)健脾益氣，茯苓健脾和胃，此三味治氣。當(dāng)情緒改善，飲食可進(jìn)，氣血各歸其道，肝脾并調(diào)，陰陽(yáng)自和時(shí)，疾病可不治而自愈。本研究顯示，加味芍藥甘草湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練具有良好的腦保護(hù)協(xié)同作用，且能夠提高患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量，考慮這可能與加味芍藥甘草湯具有減輕炎性滲出、解除關(guān)節(jié)肌肉局部粘連等作用，促進(jìn)疾病康復(fù)有關(guān)。腦卒中偏癱患者普遍伴有明顯的血管內(nèi)皮功能異常特征，而血液微循環(huán)障礙是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙的始動(dòng)因子，且有報(bào)道稱〔10〕，TXA2和PGI2是一對(duì)重要的縮(舒)血管物質(zhì)，其在調(diào)節(jié)血液微循環(huán)方面扮演重要角色。本研究顯示加味芍藥甘草湯結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可糾正TXA2和PGI2之間的失衡，起到改善血液微循環(huán)的作用。

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