楊萬(wàn)秋，張旭東，陳清江*

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453000;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000

在我國(guó)癌癥發(fā)病率中，胃癌高居第2位[1]，其傳統(tǒng)治療手段包括手術(shù)、化療與放療。由于胃癌的早期診斷率低，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期，其病死率在我國(guó)癌癥死亡原因中排第3位[2]，傳統(tǒng)治療對(duì)于胃癌有一定療效，但對(duì)總生存期(Overall survival，OS) 改善有限[3]。近年來(lái)，免疫治療，特別是免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)發(fā)展迅速，已有數(shù)種免疫檢查調(diào)節(jié)點(diǎn)靶向藥物被美國(guó)食品及藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌的治療。免疫治療在晚期胃癌中也取得了一定的成果，美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布了臨床實(shí)踐指南胃癌2017年第5版，有幾項(xiàng)更新要點(diǎn)，胃癌治療中應(yīng)該考慮檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)缺陷(Deficient mismatch repair，dMMR)或高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(Microsatellite instability-high，MSI-H)、程序性死亡配體1 (Programmed death-ligand 1，PD-L1)及腫瘤Epstein Barr病毒(EBV)的狀態(tài)[4]。而且FDA批準(zhǔn)建議程序性死亡分子1 (Programmed death 1，PD-1)抑制劑Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療[5]。2017年NCCN指南胃癌治療最大的變化是針對(duì)免疫治療的多次更新，提示胃癌治療的研究重點(diǎn)開(kāi)始向免疫治療轉(zhuǎn)變。

本文以免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)為重點(diǎn)，重點(diǎn)介紹免疫治療的幾大常用方法在晚期胃癌中的研究進(jìn)展。

1 過(guò)繼性細(xì)胞治療

過(guò)繼性細(xì)胞治療是提取患者體內(nèi)正常的免疫細(xì)胞(樹(shù)突狀細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等)，經(jīng)體外擴(kuò)大培養(yǎng)或進(jìn)一步改造，再回輸患者體內(nèi)的治療辦法。

樹(shù)突狀細(xì)胞是目前發(fā)現(xiàn)的唯一能激活初始T淋巴細(xì)胞的抗原提呈細(xì)胞，其能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖，從而發(fā)揮細(xì)胞免疫功能。使用腫瘤特異性的抗原刺激樹(shù)突狀細(xì)胞，可增加其抗腫瘤特異性，Kono等[6]應(yīng)用人表皮生長(zhǎng)因子受體2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2/neu)多肽對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞進(jìn)行免疫刺激后，重新回輸?shù)紿ER2/neu過(guò)表達(dá)的胃癌患者體內(nèi)，結(jié)果顯示，該方法具有一定的療效。另外，可以將患者外周血中的單核細(xì)胞用細(xì)胞因子刺激后獲得細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(Cytokine induced killer cells，CIKs)，再回輸體內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤治療。有研究表明，CIKs聯(lián)合化療與單獨(dú)應(yīng)用化療藥物治療胃癌患者相比，CIKs顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，通過(guò)增加CIKs的使用頻率，患者可能還有更多獲益[7]。

T細(xì)胞作為唯一能特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞，是目前過(guò)繼性細(xì)胞治療的研究熱點(diǎn)，其中，嵌合抗原受體修飾的T細(xì)胞(Chimeric antigen receptor T cells，CAR-T)療法受到廣泛關(guān)注。CAR-T細(xì)胞治療在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中已取得了巨大的成功，尤其是抗CD19-CAR-T細(xì)胞治療B細(xì)胞惡性腫瘤患者，顯著提高了其臨床結(jié)局，然而在實(shí)體瘤中的應(yīng)用進(jìn)展緩慢[8]。有證據(jù)表明，抗CEA-CAR-T細(xì)胞治療肝癌是安全、有效的[9]，目前正在開(kāi)展的抗CEA-CAR-T細(xì)胞治療癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)陽(yáng)性的胃腸道惡性腫瘤的臨床試驗(yàn)包括NCT02349724、NCT01212887[10]。目前開(kāi)展的CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)胃癌的臨床試驗(yàn)存在不同的治療靶點(diǎn)，臨床試驗(yàn)NCT02713984是一項(xiàng)以HER2為靶點(diǎn)，采用抗HER2-CAR-T細(xì)胞治療HER2陽(yáng)性的癌癥；臨床試驗(yàn)NCT02617134是通過(guò)抗MUC1-CAR-T細(xì)胞治療MUC1陽(yáng)性的實(shí)體瘤；臨床試驗(yàn)NCT03013712是一項(xiàng)應(yīng)用抗EpCAM-CAR-T細(xì)胞治療EpCAM陽(yáng)性表達(dá)的癌癥，目前這幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)都正在招募中。

2 免疫疫苗

免疫疫苗的原理是將腫瘤抗原以多種形式(腫瘤相關(guān)蛋白或多肽、腫瘤細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、表達(dá)腫瘤抗原的基因等)導(dǎo)入患者體內(nèi)，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)，增強(qiáng)免疫原性，促進(jìn)腫瘤特異性免疫反應(yīng)，其主要是通過(guò)激活針對(duì)腫瘤抗原的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(Cytotoxic T lymphocyte，CTL)從而達(dá)到識(shí)別和殺傷腫瘤的目的。早期的腫瘤疫苗是針對(duì)未突變的、廣泛表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原研發(fā)的。近年來(lái)，隨著技術(shù)的提高，有可能研究針對(duì)患者特定的突變抗原的疫苗[11]。

關(guān)于胃癌疫苗的研究，目前主要是通過(guò)腫瘤多肽疫苗達(dá)到抗腫瘤作用。Ⅰ期臨床試驗(yàn)NCT00845611對(duì)6例晚期胃癌患者分別給予LY6K衍生肽疫苗，未發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)，且3例患者病情穩(wěn)定，1例患者腫塊較前縮小[12]。OTSGC-A24是HLA-A*24∶02結(jié)合肽疫苗，主要靶點(diǎn)是FOXM1、DEPDC1、KIF20A、URLC10，這些都是癌癥特定的抗原。OTSGC-A24結(jié)合肽疫苗治療晚期胃癌的臨床試驗(yàn)NCT01227772的結(jié)果顯示，應(yīng)用該疫苗安全且易耐受，并誘導(dǎo)出重要的CTL免疫反應(yīng)，總體生存期也基本令人滿(mǎn)意[13]。G17DT是胃泌素的抗原表位，有證據(jù)表明，胃泌素在刺激胃癌的生長(zhǎng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用[14]。一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)應(yīng)用G17DT疫苗聯(lián)合“鉑類(lèi)+5-氟尿嘧啶”化療治療未經(jīng)治療的晚期胃癌患者，結(jié)果顯示，與未發(fā)生免疫應(yīng)答的患者比較，成功接種并發(fā)生免疫應(yīng)答的患者的疾病進(jìn)展時(shí)間(Time-to-progression，TTP)和中位生存時(shí)間(Median survival，MS) 均有所延長(zhǎng)[15]。

目前，單一多肽疫苗治療晚期胃癌并沒(méi)有表現(xiàn)出很明顯的生存獲益，F(xiàn)ujiwara等[16]通過(guò)應(yīng)用多個(gè)治療性多肽疫苗治療晚期胃癌的臨床試驗(yàn)是安全的。

3 免疫檢查點(diǎn)調(diào)節(jié)

免疫治療的目的是增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，從而對(duì)抗腫瘤。但由于免疫檢查點(diǎn)參與免疫系統(tǒng)中的抑制性通路，會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)造成抑制，同時(shí)，免疫系統(tǒng)也被癌細(xì)胞本身抑制，其共同作用有助于腫瘤的免疫逃逸，造成癌細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[17]。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(Immune checkpoint inhibitors，ICIs)的作用是抑制免疫檢查點(diǎn)，增強(qiáng)抗原呈遞細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的附著，從而增強(qiáng)自身免疫細(xì)胞對(duì)癌癥細(xì)胞的殺傷作用[18]。目前常用的ICIs包括細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原4 (Cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)抑制劑、PD-1抑制劑、PD-L1抑制劑，已經(jīng)應(yīng)用于臨床試驗(yàn)，部分已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)上市[19]。

3.1 CTLA-4抑制劑 主要包括Ipilimumab和Tremelimumab，兩者都是全人源化的抗CTLA-4單克隆抗體。

3.1.1 Ipilimumab Ipilimumab在惡性黑色素瘤的治療中取得了明顯療效，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)Ipilimumab用于治療既往治療失敗的晚期惡性黑色素瘤[20]。

Ⅲ期臨床試驗(yàn)NCT00636168顯示，與安慰劑治療相比，Ipilimumab治療惡性黑色素瘤的效果更持久，且健康相關(guān)生命質(zhì)量(Health-related quality of life，HRQoL)幾乎沒(méi)有受到影響[21]。Ipilimumab在非小細(xì)胞肺癌治療中也取得了一定的療效。NCT01454102臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，非小細(xì)胞肺癌中，Ipilimumab聯(lián)合Nivolumab與單獨(dú)的PD-1抗體Nivolumab相比，取得了更好的效果，且作用持久[22]。目前，Ipilimumab單藥治療胃癌的療效尚不明確，Ipilimumab 聯(lián)合Nivolumab治療復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性胃癌，取得了一定的療效。NCT01928394針對(duì)胃癌的Ⅱ期臨床試驗(yàn)分別采用以下方案，Nivolumab 3 mg/kg、Nivolumab 1 mg/kg聯(lián)合Ipilimumab 3 mg/kg，Nivolumab 3 mg/kg聯(lián)合Ipilimumab 1 mg/kg，客觀緩解率(Objective response rate，ORR)分別為14%、26%、10%[23],提示Ipilimumab聯(lián)合藥物治療晚期胃癌可能會(huì)有較好的療效。

3.1.2 Tremelimumab 臨床試驗(yàn)顯示，Tremelimumab在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤、惡性間皮瘤、非小細(xì)胞肺癌、胃食管癌等惡性腫瘤中取得了一定的療效[24]。在胃食管癌中，Ralph等[25]Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，18例患者應(yīng)用Tremelimumab 15 mg/kg，以90 d為1個(gè)治療周期，結(jié)果顯示，其ORR僅為5%，OS僅為4.8個(gè)月，盡管其療效不明顯，但是其中1例患者得到了顯著而持久的獲益，其治療效果評(píng)價(jià)為部分緩解(Partial remission，PR)，且OS超過(guò)32.7個(gè)月。提示在胃食管癌的一些亞型中，Tremelimumab免疫治療可能會(huì)得到很好的療效。

3.2 抗PD-1/PD-L1抗體 包括Pembrolizumab、Nivolumab、Avelumab、Atezolizumab等[26]。PD-1抑制劑在惡性黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸部惡性腫瘤、卵巢癌等惡性腫瘤的治療中已經(jīng)取得了一定的效果[27-30]，且Pembrolizumab、Nivolumab抑制劑已獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，可用于晚期惡性黑色素瘤等腫瘤的臨床治療[31]。PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌的治療中也取得了顯著的成果[32]。

3.2.1 Pembrolizumab FDA已批準(zhǔn)PD-1抑制劑Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療。dMMR/MSI-H胃癌患者表達(dá)PD-1/PD-L1的可能性較高[33]，且有證據(jù)表明，在dMMR癌癥患者中，有很大比例的癌組織變異的新抗原對(duì)PD-1抑制劑的治療很敏感[34]。

Ⅰb期臨床試驗(yàn)NCT01848834對(duì)39例PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的晚期胃癌患者每2周給予Pembrolizumab 10 mg/kg進(jìn)行治療，直至24個(gè)月、疾病進(jìn)展或不能耐受相關(guān)毒性結(jié)束。結(jié)果顯示，ORR為22.2%，疾病穩(wěn)定(Stable disease，SD) 為13.9%，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(Median progression-free survival，mPFS)為1.9個(gè)月，OS為11.4個(gè)月，3～4級(jí)治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為13%。提示Pembrolizumab治療PD-L1陽(yáng)性的晚期胃癌安全有效[35]。目前已有多項(xiàng)有關(guān)Pembrolizumab治療胃癌的臨床試驗(yàn)。針對(duì)Pembrolizumab安全性、有效性的Ⅱ期臨床試驗(yàn)，NCT02335411對(duì)至少接受過(guò)二線方案治療的晚期胃癌患者分別給予Pembrolizumab 200 mg 每3周1次的治療方案，目前的結(jié)果提示，Pembrolizumab療效較好，且作用持久，其不良反應(yīng)的情況和標(biāo)準(zhǔn)的胃食管腺癌化療方案所造成的不良反應(yīng)是不同的、不重疊的[36]。這對(duì)不能耐受多次化療方案的晚期胃癌患者來(lái)說(shuō)可能意味著另一個(gè)重要的治療手段。目前，應(yīng)用Pembrolizumab聯(lián)合一線標(biāo)準(zhǔn)方案治療晚期胃癌患者的臨床試驗(yàn)NCT02494583也正在進(jìn)行中。

3.2.2 Nivolumab PD-1抑制劑Nivolumab已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于治療Ipilimumab耐藥的晚期(或不可切除)黑色素瘤、鉑類(lèi)為基礎(chǔ)一線化療耐藥的非小細(xì)胞肺癌。Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab已被FDA批準(zhǔn)用于晚期的黑色素瘤[37]。

2016年ASCO-GI的Checkmate-032研究中，Nivolumab單藥治療晚期胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌的結(jié)果提示，Nivolumab單藥治療耐受性良好，在既往接受治療的晚期胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌中表現(xiàn)出較好的抗腫瘤活性[38]。Ⅲ期臨床試驗(yàn)NCT02267343采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑的方法，研究對(duì)象是至少應(yīng)用過(guò)2次化療方案的晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌的493例患者，每2周給予3 mg/kg Nivolumab或安慰劑，至病情進(jìn)展或出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)停止。其中位OS分別為5.26、4.14個(gè)月；12個(gè)月OS比例分別為26.2%、10.9%；與治療相關(guān)的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)的發(fā)生率，Nivolumab組為10%，安慰劑組為4%；治療相關(guān)不良反應(yīng)造成死亡的發(fā)生率，Nivolumab組為2%，安慰劑組為1%。Nivolumab組有明顯的生存獲益，提示Nivolumab可能會(huì)成為治療晚期胃癌的一種新的治療手段[39]。

3.2.3 其他 目前也有很多針對(duì)PD-L1的ICIs，如Atezolizumab、Avelumab、MEDI4736。

在2015年歐洲癌癥大會(huì)上，3個(gè)研究小組的證據(jù)表明，Atezolizumab聯(lián)合Nivolumab作為二線治療，對(duì)一些非小細(xì)胞肺癌有效[40]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)NCT01943461正在探索Avelumab治療在日本當(dāng)?shù)赝砥趯?shí)體瘤患者中的藥代動(dòng)力學(xué)、安全性及療效，試驗(yàn)對(duì)象會(huì)逐步擴(kuò)展至亞洲胃癌患者。2016年ASCO會(huì)議公布了該試驗(yàn)NCT01943461的一些結(jié)果，在入組的151例患者中，89例在一線維持治療組，62例在二線治療組，每2周給予Avelumab 10 mg/kg，結(jié)果顯示，在一線維持治療組中，PD-L1陽(yáng)性表達(dá)的20例患者的ORR為10.0%，PD-L1陰性表達(dá)的32例患者的ORR為3.1%；二線治療組中PD-L1陽(yáng)性表達(dá)的11例患者的ORR為18.2%，PD-L1陰性表達(dá)的11例患者的ORR為9.1%[41]。針對(duì)MEDI4736單藥和Tremelimumab單藥或兩藥聯(lián)合使用治療晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌的臨床試驗(yàn)NCT02340975也正在進(jìn)行中。

4 結(jié)語(yǔ)和展望

目前，對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期胃癌患者，其化療、放療方法存在一定的局限性。使用抗HER2靶向藥物曲妥珠單抗治療HER2陽(yáng)性胃癌患者取得了較好的臨床效果[42]，然而，胃癌的其他靶向藥物多數(shù)已宣告失敗，原因可能是由于腫瘤的異質(zhì)性、在病例選擇上缺乏有效的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物[43]，就這兩項(xiàng)來(lái)說(shuō)，免疫治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)。

免疫治療尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑在胃癌中的研究已經(jīng)取得了一些顯著的成果。有研究證實(shí)，高達(dá)16%的胃癌與EBV感染有關(guān)，在39%的胃癌患者中發(fā)現(xiàn)了MSI[44]。2014年癌癥基因組圖譜(The cancer genome atlas，TCGA)將胃癌分為4種亞型：EBV陽(yáng)性型、MSI型、基因穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型[45]。有證據(jù)表明，EBV陽(yáng)性、MSI-H的胃癌患者表達(dá)PD-1/PD-L1的可能性較大[33]，并且在MSI-H的癌癥患者中，有很大比例的癌組織變異的新抗原對(duì)PD-1抑制劑的治療很敏感。2017年NCCN指南胃癌治療中，應(yīng)該考慮檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)缺陷dMMR/MSI-H、PD-L1、EBV的狀態(tài)，并且FDA批準(zhǔn)建議免疫檢查點(diǎn)抑制劑Pembrolizumab作為二線或二線以后的選擇方案，用于dMMR/MSI-H晚期胃癌的治療。以上均提示胃癌的研究重點(diǎn)正在逐漸向免疫治療轉(zhuǎn)變，有望成為重要的臨床治療手段。由于腫瘤的微環(huán)境復(fù)雜，且經(jīng)過(guò)多次化療的患者其微環(huán)境會(huì)發(fā)生變化，免疫功能也會(huì)降低，這對(duì)于免疫治療都將會(huì)是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，未來(lái)胃癌的免疫治療的研究方向可能會(huì)著重于選擇有效的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物、合適的治療時(shí)機(jī)，以達(dá)到更好的治療效果。