葉 強(qiáng),楊 輝,吳 靜

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院 湖北省隨州市中心醫(yī)院,湖北 隨州,441300)

微探頭超聲內(nèi)鏡檢查技術(shù)兼有普通內(nèi)鏡和超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)，能直接觀察病變表面，還能清晰地顯示病變在消化道管壁中的情況，對消化道隆起性病變具有診斷及鑒別診斷價(jià)值，從而為消化道隆起病變的內(nèi)鏡下治療提供了直接、可靠的依據(jù)，節(jié)約了醫(yī)療成本，提高了內(nèi)鏡下治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年6月—2015年6月本院行超聲內(nèi)鏡檢查的消化道隆起患者455例，其中男246例，女209例，年齡16～74歲，中位年齡53歲; 超聲內(nèi)鏡預(yù)診斷包括息肉363例，平滑肌瘤35例，間質(zhì)瘤19例，靜脈瘤1例，囊腫9例，脂肪瘤10例，腔外壓迫9例，異位胰腺6例，直腸內(nèi)癌2例，食管顆粒細(xì)胞瘤1例等。

1.2 使用器械

日本0lympus公司的GIF-xQ260型電子胃鏡、UM-2R微型超聲探頭、EU M2000型超聲主機(jī)、FD-IU型圈套器、MAJ-254型尼龍繩、KD-620LR型鉤形刀及KD-610L型IT刀，德國Erbe公司生產(chǎn)的VI(200D)高頻電切裝置和APC2型氬離子凝固器。

1.3 研究方法

對于電子胃鏡診斷為上消化道隆起病變的患者，先行電子胃鏡下評估隆起病變的大小并判斷其來源層次，從而選擇合適的內(nèi)鏡下治療方法并記錄; 同時(shí)建議上消化道隆起病變患者行微探頭超聲內(nèi)鏡檢查，觀察隆起病變部位、大小、形態(tài)、起源層次、回聲特點(diǎn)及邊界清晰與否，根據(jù)超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)選擇合適的內(nèi)鏡下治療方法。比較兩種方法與術(shù)后標(biāo)本檢查情況的符合率。

2 結(jié) 果

2.1 超聲內(nèi)鏡診斷

黏膜層等回聲隆起363例; 黏膜肌層低回聲34例，其中食管21例，胃底3例，胃體2例，十二指腸球部6例，直腸2例; 黏膜下層高回聲16例，其中胃竇12例(6例考慮異位胰腺)，胃底1例，胃體2例，升結(jié)腸1例; 黏膜下層無回聲9例，十二指腸球部6例，十二指腸降部3例; 食管黏膜下層不均勻稍低回聲1例(考慮食管顆粒細(xì)胞瘤或食管結(jié)核); 固有肌層不均勻低回聲2例，其中胃底1例，乙狀結(jié)腸1例; 固有肌層低回聲21例，其中食管1例，胃底10例，胃體6例，胃竇2例，賁門1例，直腸1例; 腔外壓迫9例，其中食管3例，胃體4例，胃底2例。

2.2 超聲內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡對于消化道隆起診斷評價(jià)分析

普通內(nèi)鏡下檢出消化道隆起病變，首先預(yù)評估其大小、形態(tài)及有無蒂，再行超聲內(nèi)鏡檢查，實(shí)際測量消化道隆起切面直徑或大小，并進(jìn)行對比分析，結(jié)果認(rèn)為普通內(nèi)鏡預(yù)評估其大小要大于超聲內(nèi)鏡測量結(jié)果，而且超聲內(nèi)鏡可在一定程度上完整顯現(xiàn)消化道隆起形態(tài)，且可以有效測量其深度，有助于指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療與，優(yōu)于普通內(nèi)鏡檢查。

2.3 普通內(nèi)鏡檢查對比超聲內(nèi)鏡檢查診斷符合率分析

普通內(nèi)鏡檢查無法明確消化道隆起各層次結(jié)構(gòu)及回聲特點(diǎn)，可以根據(jù)消化道隆起內(nèi)鏡下特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)診斷(即評估隆起病灶可能的來源層次及回聲特點(diǎn))并登記，再依次行超聲內(nèi)鏡檢查驗(yàn)證。其中普通內(nèi)鏡檢查誤診為黏膜下隆起者11例，其中誤診為平滑肌瘤2例，誤診為間質(zhì)瘤3例，誤診為脂肪瘤1例，誤診為異位胰腺2例，誤診為直腸類癌2例，誤診為腔外壓迫1例，將黏膜下隆起誤診為黏膜層隆起4例，相對超聲內(nèi)鏡檢查總診斷符合率為96.7%(440/455); 超聲內(nèi)鏡檢查誤診為間質(zhì)瘤1例，術(shù)后病理診斷證實(shí)為間質(zhì)瘤，將胃竇黏膜層隆起誤診為黏膜下隆起2例，將胃竇黏膜下隆起誤診為黏膜層隆起1例，術(shù)后證實(shí)為異位胰，相對診斷符合率為99.12%(451/455)。

2.4 內(nèi)鏡下治療

根據(jù)超聲內(nèi)鏡檢查，初步判斷隆起病變性質(zhì)、大小、來源層次、深度，選擇相應(yīng)治療。本組病例資料中黏膜層息肉363例，其中直徑≤5 mm者均行內(nèi)鏡下APC灼除術(shù)或熱活檢鉗咬除術(shù)(173例); 直徑>5～<20 mm者行內(nèi)鏡下EMR(1∶10 000生理鹽水腎上腺素生理鹽水注射，抬舉征陽性，圈套器圈套切除)(181例); 直徑≥20 mm者行ESD(9例)。本組病例中黏膜下隆起92例，其中直徑<20 mm,來源于黏膜肌層者，行內(nèi)鏡下EMR; 其中直徑<10 mm,來源于黏膜下層或可疑類癌者，行內(nèi)鏡下EMR; 其中對于固有肌層者或直徑≥10 mm來源于黏膜下層者行內(nèi)鏡下ESD,其中對于直徑<10 mm的來源于固有肌層或者黏膜下層病變可行尼龍繩套扎治療。其中有3例固有肌層病變者行外科手術(shù)治療(2例直徑>30 mm,1例考慮有惡變傾向)。

3 討 論

消化道隆起性病變較常見，常規(guī)內(nèi)鏡檢查對來源于黏膜層的病變大多能明確診斷，但是對于黏膜下隆起或腔外壓迫，單憑普通內(nèi)鏡檢查往往存在一定的誤診率，且對于黏膜層及黏膜下病變的形態(tài)、大小評估也存在一定的偏差。超聲內(nèi)鏡能清晰區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，將消化道管壁由內(nèi)到外分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層、漿膜層或外膜。根據(jù)隆起性病灶與消化道管壁的層次關(guān)系，可較準(zhǔn)確地判斷其起源層次，還可根據(jù)內(nèi)部回聲特點(diǎn)，對病灶進(jìn)行定性診斷。

近年來，超聲內(nèi)鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于消化道隆起病變的診斷，本組病例顯示超聲內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡在黏膜層息肉的大體診斷上沒有明顯優(yōu)勢，但是超聲內(nèi)鏡相對普通內(nèi)鏡檢查具有其獨(dú)特優(yōu)勢: ① 可以準(zhǔn)確測量病變切面大小及深度，有助于內(nèi)鏡治療方式的選擇且在一定程度上保證了內(nèi)鏡治療的安全; ② 鑒別黏膜下病變; ③ 監(jiān)測有無癌變傾向; ④ 指導(dǎo)活檢部位; ⑤ 初步判斷隆起病變的類型及性質(zhì); ⑥ 可在一定程度上顯示隆起病變基部及周邊的血流和周圍臟器毗鄰關(guān)系。

黏膜層息肉普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為呈圓形或橢圓形隆起，少數(shù)呈分葉狀，有蒂或無蒂，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜層均勻或不均勻等回聲隆起。本組病例中普通內(nèi)鏡檢查誤診黏膜下隆起者11例，相對超聲內(nèi)鏡誤診率高，而本組病例中超聲內(nèi)鏡將黏膜層息肉誤診為固有肌層間質(zhì)瘤1例，其原因可能與操作者技巧與圖片誤判有關(guān)。食管平滑肌瘤是最常見的食管黏膜下腫瘤，本組中占22.8%。胃腸道間質(zhì)瘤，本組病例以胃底多見，占11.96%,組織形態(tài)類似于平滑肌瘤，兩者均為來源于固有肌層或黏膜肌層的低回聲團(tuán)塊，易誤診，平滑肌瘤表現(xiàn)為內(nèi)部回聲均勻，與周圍固有肌層的回聲相等，常無高回聲點(diǎn)，間質(zhì)瘤中內(nèi)部回聲可不均勻，或有高回聲點(diǎn)或者回聲較周圍的固有肌層高，仔細(xì)辨認(rèn)兩者回聲特點(diǎn)，有助提高診斷率，有時(shí)需結(jié)合免疫組化而鑒別。脂肪瘤、囊腫均起源于第3層(黏膜下層)，本組中分別占10.87%、9.78%,前者呈均勻一致的高回聲，后方可有衰減效應(yīng)，后者表現(xiàn)為境界清楚，邊緣平滑的無回聲區(qū)。

超聲內(nèi)鏡除能對食管黏膜下隆起性病變，進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位及初步定性診斷外，也能為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)。一般認(rèn)為，起源于黏膜層及黏膜下層的病變可行EMR。對起源于黏膜肌層、黏膜下層，直徑>2 cm,或固有肌層較小的病灶可行ESD。本組資料超聲內(nèi)鏡診斷總符合率99.12%(451/455),可見超聲內(nèi)鏡可準(zhǔn)確區(qū)分黏膜及黏膜下病變的性質(zhì)、大小、浸潤層次，并指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，評估內(nèi)鏡治療的可行性及風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡便、準(zhǔn)確、安全等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 周正斌,成宏偉,周瑞,等.超聲內(nèi)鏡對食管黏膜下隆起病變的診治價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(11): 663-665.

[2] 周辛欣,季峰,徐靚,等.超聲內(nèi)鏡對上消化道間葉源性腫瘤胃鏡切除方法選擇的指導(dǎo)價(jià)值[J].中華消化雜志,2010,30(12): 904-905.

[3] 杜鵬,段偉民,金慧琴,等.超聲內(nèi)鏡在結(jié)直腸黏膜病變診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(11): 631-632.

[4] 孫思予.電子內(nèi)鏡超聲診斷及介入技術(shù)[M].3版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2011: 1.

[5] 楊林英,彭德銀,邸雅南.小探頭超聲內(nèi)鏡對上消化道隆起性 病變的診斷價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2015,17(6): 31-33.

[6] DELISIS,GIOVANNINI.Endoscopic ultrasonography: Trasition towards the future of gastro intestinal diseases[J].World J Gastro enterol,2016,22(5): 1779-1786.

[7] 陳福燕,粟永華.關(guān)于超聲內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療黏 膜及黏膜下病變的臨床分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘: 電子版,2014(20): 84-85.

[8] 劉曉崗,李 易,李良平,等.超聲內(nèi)鏡輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治 療食管黏膜肌層病變的臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(1): 40-42.

[9] 劉海霞,楊誠,馬醫(yī)安,等.小探頭超聲內(nèi)鏡對140例上消化道隆起性低回聲病變的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(01): 126-128.

[10] 賀晨婕,王秀玲.超聲內(nèi)鏡診斷胃內(nèi)隆起性病變的價(jià)值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(03): 273-275.

[11] GAO Y L.The diagnostic and therapeutic values of endoscopic ultrasonography (EUS) on upper gastrointestinal submucous lesions[J].Hebei Medical University,2013: 24-28.

[12] 陳廣俠,姜葵,王邦茂,等.超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價(jià)值[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(1): 55-58.

[13] 郭花,盛劍秋,趙曉軍,等.消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下特點(diǎn)分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2012,21(8): 719-723

[14] 張飛雄,阮繼剛,楊力,等.超聲內(nèi)鏡對上消化道隆起性病變的診斷價(jià)值[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(7): 817-818.

[15] 孔結(jié)慧,賈柳萍,黃鶴,等.超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下良性腫瘤的診斷及治療[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,32(2): 201-202.