修瑞娟，唐 魯

［作者單位］250031山東濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院保健辦（修瑞娟），口腔科（唐魯）

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) （da Vinci surgical system）作為目前較為先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)輔助系統(tǒng)，由美國(guó) Intuitive Surgical公司研發(fā)，2000年通過(guò)美國(guó)食品與藥品監(jiān)督局認(rèn)證應(yīng)用于臨床。其微創(chuàng)化、智能化、數(shù)字化的性能優(yōu)勢(shì)，將手術(shù)精度提高到了一個(gè)新高度［1］。我國(guó)于2006年引進(jìn)該系統(tǒng)并逐漸在部分醫(yī)院應(yīng)用，截至2017年底，國(guó)內(nèi)共裝機(jī)69臺(tái)。2006年—2017年累計(jì)實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)67643例。 2017年5月8日，筆者所在醫(yī)院成功實(shí)施了1例da Vinci機(jī)器人輔助下右半結(jié)腸切除術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，50歲。腹痛不適1個(gè)月，查體：腹平，上腹部正中見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm縱行手術(shù)瘢痕，表面隆起，腹軟，可觸及10 cm×5 cm質(zhì)硬腫物，邊界欠清晰，活動(dòng)度差。未見(jiàn)腸型及異常蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋緣下未觸及，Murphy氏征（－）。肝、脾及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)轉(zhuǎn)移性濁音，腸鳴音正常。 入院診斷：（1）腹部腫物（結(jié)腸癌）；（2）糖尿病。

2 手術(shù)步驟

全麻后，取平臥位，導(dǎo)尿，消毒輔巾。于臍左下方距離臍孔約4 cm外作1.5 cm縱切口，放置12 cm穿刺器，連接氣腹機(jī)，建立二氧化碳?xì)飧?。于左鎖骨中線上肋緣下約5 cm處放置12 mm穿刺器，中線上恥骨聯(lián)合上方4 cm處和右下腹分別放置8 mm穿刺器，左下腹部放置12 mm穿刺器作為輔助孔。手術(shù)臺(tái)右側(cè)抬高20°并取頭低足高位，將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)和患者對(duì)接，鏡頭臂連接臍左下穿刺器，1號(hào)臂裝載超聲刀，采用Trocar in Trocar方法經(jīng)左肋緣下穿刺器進(jìn)入腹腔，2號(hào)臂裝載雙極無(wú)創(chuàng)傷抓鉗，連接恥骨上穿刺器，3號(hào)臂裝載加長(zhǎng)雙孔抓鉗，經(jīng)右下腹穿刺孔進(jìn)入腹腔。于升結(jié)腸系膜根部切開(kāi)，顯露腸系膜上靜脈主干和回結(jié)腸血管根部，用2枚hem－o－lock結(jié)扎夾于回結(jié)腸靜脈根部夾閉后用超聲刀切斷，然后于根部用3枚hem－o－lock夾閉回結(jié)腸動(dòng)脈，在于遠(yuǎn)端2枚結(jié)扎夾間用超聲刀切斷。在后腹膜下筋膜淺面向外側(cè)分離，完成對(duì)右半結(jié)腸和末段回腸的游離。放置切口保護(hù)套，將游離的右半結(jié)腸提出，距離回盲瓣約10 cm用切割縫合器斷回腸，在橫結(jié)腸中段、距離病灶遠(yuǎn)側(cè)邊緣約12 cm處鉗夾切斷，用切割縫合器關(guān)閉橫結(jié)腸，移除標(biāo)本。用縫合器完成回腸、橫結(jié)腸功能性端端吻合。將腸管還納入腹，重建氣腹，溫生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，用腹壁穿刺針于左側(cè)腹壁的2處12 mm穿刺器切口預(yù)置貫穿皮下全層的2－0可吸線，放置引流管，清點(diǎn)用物。撤氣腹及腹腔鏡器械，收緊預(yù)置縫線并結(jié)扎，關(guān)閉上述穿刺孔切口。2－0可吸收線連續(xù)縫合臍部正中切口腹膜，0號(hào)環(huán)線連續(xù)縫合白線，2－0可吸收線連續(xù)縫合皮下脂肪，生理鹽水沖洗后縫合切口，包扎，術(shù)畢。手術(shù)過(guò)程順利，麻醉平穩(wěn)，術(shù)中出血約50 ml。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，控制血糖，腸外營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)液治療等，術(shù)后12 d出院。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前查閱患者病歷資料，與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解手術(shù)方案與特殊用物。訪視患者，評(píng)估患者的心理狀態(tài)。介紹該手術(shù)系統(tǒng)和流程，做好患者及家屬的解釋工作，做好患者的心理護(hù)理［2］。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械和耗材使用較多，巡回護(hù)士手術(shù)前進(jìn)行房間布局、儀器擺放及物品準(zhǔn)備，包括機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、超聲刀、負(fù)壓吸引設(shè)備和電凝系統(tǒng)以及器械臂專(zhuān)用配合器械等。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)師操作系統(tǒng)、成像系統(tǒng)和床旁器械臂系統(tǒng)3部分組成。巡回護(hù)士術(shù)前提前30 min開(kāi)機(jī)，檢查手術(shù)系統(tǒng)各部分性能完好，確保光纜線沒(méi)有扭曲踩壓［3］。按層流管理要求嚴(yán)格控制手術(shù)間人員，無(wú)關(guān)人員謝絕進(jìn)入。協(xié)助器械護(hù)士安裝各器械臂和鏡頭的無(wú)菌保護(hù)罩并保持無(wú)菌狀態(tài)待用。待患者入室后，核對(duì)身份信息，建立靜脈通路。協(xié)助全麻后合理擺放患者體位，確?；颊甙踩孢m，確保各種管路通常。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師口令將機(jī)器人系統(tǒng)推至手術(shù)床旁，協(xié)助洗手護(hù)士連接各管道線路。手術(shù)開(kāi)始后按手術(shù)要求調(diào)節(jié)氣腹機(jī)的壓力和流量［4］。術(shù)中加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，用減壓貼體位墊保護(hù)受壓部位防止壓瘡的發(fā)生。注意保暖，防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。監(jiān)測(cè)氣腹機(jī)壓力，防止高碳酸血癥和心律失常等并發(fā)癥。密切觀察手術(shù)進(jìn)行，準(zhǔn)備好開(kāi)腹器械和搶救藥品。術(shù)后根據(jù)系統(tǒng)提示，登記器械使用型號(hào)、數(shù)目及使用次數(shù)。

3.2.2 器械護(hù)士配合 洗手后依次安裝器械臂和鏡頭的無(wú)菌防護(hù)罩，并將其收攏至最小面積并覆蓋無(wú)菌大單待用。按顯示屏提示校準(zhǔn)焦距，調(diào)節(jié)白平衡。協(xié)助醫(yī)師置入戳卡完成床旁器械臂系統(tǒng)與患者切口戳卡的連接及所屬器械的安裝。協(xié)助醫(yī)師連接各類(lèi)管道儀器。密切觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)溝通，積極配合。用60℃無(wú)菌蒸餾水加熱鏡頭防止起霧，并用紗布擦拭干凈。隨時(shí)觀察機(jī)械臂運(yùn)行狀態(tài)，避免患者肢體受壓［6］。術(shù)后撤下器械臂上的器械，移除機(jī)器人系統(tǒng)。使用專(zhuān)用工具清洗、沖洗、吹干機(jī)器人專(zhuān)用器械并采用等離子滅菌系統(tǒng)滅菌待用［5］。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)突破了人眼的局限，將手術(shù)視野放大10～15倍；突破了人手的局限，擁有7個(gè)自由度，可以在540度空間下靈活穿行，完成人手無(wú)法完成的操作。該技術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，疼痛輕，恢復(fù)快的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的安全性、卓越性和高效性［7］。

由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中術(shù)者和護(hù)士配合方式的改變，對(duì)手術(shù)室護(hù)理提出了更高的要求。手術(shù)護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)的機(jī)器人培訓(xùn)，熟練掌握該系統(tǒng)的操作和調(diào)試方法，了解手術(shù)方案。巡回護(hù)士術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通緩解其緊張情緒，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，做好患者的皮膚護(hù)理，體溫維護(hù)，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)物品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。器械護(hù)士建立手術(shù)無(wú)菌屏障并嚴(yán)格監(jiān)督無(wú)菌操作，隨時(shí)擦拭鏡頭及器械，出現(xiàn)異常情況及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)師，術(shù)后做好器械的清洗與處置。