汪慧慧，趙秀敏

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院

卵巢Brenner瘤于1907年由Brenner首先報(bào)道描述而得名，是少見的卵巢上皮源性腫瘤。其發(fā)病率很低，占卵巢腫瘤的1.5%～2.5%[1]，其中交界性Brenner瘤更為少見，不足Brenner瘤的2%[2]。其臨床特點(diǎn)不明確，診治缺乏規(guī)范，現(xiàn)報(bào)道分析我院為1例卵巢交界性Brenner瘤患者行腹腔鏡手術(shù)治療的體會(huì)。患者女，67歲，絕經(jīng)17年，因“絕經(jīng)后陰道出血3 d”于2017年4月24日就診入院，查體左側(cè)附件觸及直徑約9 cm腫塊，邊界清，輕壓痛，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可。實(shí)驗(yàn)室檢查提示CA125、CA199、CEA、AFP、β-HCG均正常，E2提示45 pg/ml(正常參考值0～28 pg/ml)。B超提示左附件區(qū)腫塊大小91 mm×59 mm×91 mm，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見彩色血流信號(hào)，子宮雙層內(nèi)膜厚度6.6 mm。(全腹部+盆腔)平掃+增強(qiáng)CT提示左側(cè)附件區(qū)見約8 cm×7 cm軟組織腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，內(nèi)部密度不均勻，見斑片狀、條狀鈣化影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶輕度強(qiáng)化，門脈期病灶明顯不均勻強(qiáng)化，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影及積液影，后腹膜未見異常密度影，兩腎多發(fā)囊腫。宮頸癌前篩查未見異常。行分段診刮病理提示：宮頸管腺體，宮內(nèi)少量?jī)?nèi)膜腺體呈增殖期改變。胃鏡提示慢性淺表性胃炎伴急性炎癥、十二指腸球炎，腸鏡所見腸腔黏膜無異常。行腹腔鏡下探查+子宮全切+雙附件切除術(shù)，術(shù)中見盆腔少許液體，子宮飽滿，左卵巢增大91 mm×59 mm×91 mm，表面光滑，邊界清，與周圍無粘連(圖1～圖3)，切面灰黃、灰白色，質(zhì)韌，未見明顯出血壞死(圖4)。術(shù)中冰凍病理回報(bào)(左)卵巢交界性Brenner瘤。術(shù)后病理：子宮腺肌病，(左卵巢)形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合交界性Brenner瘤，盆腔灌洗液未見腫瘤細(xì)胞。免疫組化提示：CK20(+)、CK5/6(+)、CK7(++)、GATA-3(+)、Ki-67(5%+)、P53(局灶+)、P63(+)、UroplakinⅡ(散在+)、Calretinin(-)、CD56(-)、CD99(-)、ER(-)、Inhibin-α(-)、Pax-8(-)、PR(-)。術(shù)后患者未行放化療，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 腹腔鏡下所見 圖2 暴露子宮與左側(cè)卵巢腫瘤

圖3 左卵巢腫瘤 圖4 左卵巢腫瘤大體標(biāo)本

討 論 卵巢Brenner瘤是較少見的卵巢上皮源性腫瘤，其中交界性Brenner瘤的臨床癥狀為：多以腹痛、腹部包塊就診，部分患者以異常陰道出血為主要表現(xiàn)[3]。本例患者因絕經(jīng)后陰道出血就診而發(fā)現(xiàn)，臨床少見；韓靈芝等[4]報(bào)道了29例卵巢Brenner瘤，僅1例因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血而就診。本例患者雌二醇增高，B超提示子宮內(nèi)膜增厚，行分段診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變，最后手術(shù)病理確定診斷。而引起雌激素增高的卵巢腫瘤多見于卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，本例屬于上皮源性腫瘤，可能由于腫瘤中的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生激素所致[5]，應(yīng)引起臨床重視。

文獻(xiàn)報(bào)道[6]，Brenner瘤超聲表現(xiàn)為瘤體呈“蛋殼”征，腫塊邊緣為清晰的不均質(zhì)低回聲或部分低回聲病灶。本例B超提示腫塊邊界清，不均質(zhì)低回聲團(tuán)塊與Brenner瘤相符。鄺菲等[7]報(bào)道，卵巢交界性Brenner的CT表現(xiàn)以多囊分隔為主，分隔厚薄不均，部分有附壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，病灶的壁及內(nèi)部分隔亦明顯強(qiáng)化。王小藝等[8]指出，腫瘤成分單一時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)常為實(shí)性，密度均勻或不均勻，強(qiáng)化后交界性腫瘤呈中高度強(qiáng)化。本例患者CT提示腫塊邊界清，內(nèi)部密度不均勻，增強(qiáng)門脈期明顯不均勻強(qiáng)化，均符合上述交界性Brenner瘤的特點(diǎn)。

腫瘤標(biāo)記物的改變，CA125升高不典型，增高幅度明顯小于卵巢漿液性腫瘤，Dara?等[9]隨訪的8例交界性Brenner瘤中3例患者CA125增高，本例患者正常。Brenner瘤的主要治療方法為手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道[3]，其治療同一般卵巢交界性腫瘤，即年輕需保留生育功能的患者可行卵巢腫瘤剝除或單側(cè)附件切除+全面分期手術(shù)；無生育要求的絕經(jīng)后患者，可行卵巢癌全面分期手術(shù)。Uzan等[2]統(tǒng)計(jì)25例卵巢交界性Brenner瘤患者的臨床資料后認(rèn)為：(1)現(xiàn)有資料并未提示交界性Brenner瘤有腹膜轉(zhuǎn)移傾向，因此全面分期手術(shù)沒有必要，亦無需行腹膜多處活檢及闌尾切除；(2)患者可能同時(shí)合并子宮內(nèi)膜增生紊亂，建議應(yīng)同時(shí)行子宮內(nèi)膜檢查。結(jié)合本例患者，發(fā)病者多為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，如提示子宮內(nèi)膜增厚仍應(yīng)行分段診刮為宜。交界性Brenner瘤預(yù)后好，術(shù)后5年生存率為99%，10年生存率為97%[9]。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，1例交界性瘤患者短期復(fù)發(fā)，認(rèn)為與腹腔鏡下卵巢病灶未能完整取出有關(guān)；提示盡管交界性腫瘤預(yù)后良好，術(shù)中仍應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，尤其在標(biāo)本取出過程中，無生育要求者仍以切除病灶為宜。交界性Brenner瘤隨訪評(píng)估內(nèi)容[10]類似惡性腫瘤，主要包括臨床癥狀、體格檢查、腫瘤標(biāo)記物CA125、B超、CT。

本例患者術(shù)前基本診斷為卵巢Brenner瘤，且交界性可能性大，結(jié)合患者絕經(jīng)后陰道流血，雌激素增高，CT提示與卵巢交界性Brenner瘤特征相符，分段診刮子宮內(nèi)膜增殖期改變。術(shù)前全面評(píng)估，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，排除肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，選擇腹腔鏡手術(shù)且事實(shí)證明是安全、可行的。

Brenner瘤作為婦科罕見病，其影像學(xué)特征使術(shù)前診斷愈來愈準(zhǔn)確，但最終診斷仍需病理證實(shí)。治療方面，交界性腫瘤手術(shù)方式的選擇與其他卵巢上皮腫瘤相似，但無需全面分期，術(shù)前需同時(shí)排除內(nèi)膜病變，根據(jù)患者年齡及生育需求可選擇行腫瘤剝除術(shù)、附件切除及全子宮+雙附件切除術(shù)，術(shù)中需嚴(yán)格遵循無瘤原則，保留生育功能時(shí)容易復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)性質(zhì)不變。

[1] 連利娟.林巧稚婦科腫瘤學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:523-525.

[2] Uzan C,Dufeu-Lefebvre M,Fauvet R,et al.Management and prognosis of borderline ovarian Brenner tumors[J].Int J Gynecol Cancer,2012,22(8):1332-1336.

[3] 賈靜,劉從容.卵巢交界性Brenner瘤4例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2013,20(10):604-606,614.

[4] 韓靈芝,黃秋穗,趙宇,等.卵巢Brenner瘤29例診治分析[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,44(10):762-765.

[5] 豐有吉.卵巢腫瘤的內(nèi)分泌檢測(cè)及臨床意義[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(7):393-394.

[6] 黃俊華,謝紅寧.卵巢Brenner瘤的超聲病理對(duì)照研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,5(4):226-228.

[7] 鄺菲,顏志平,馮浩.卵巢Brenner瘤的CT和MRI表現(xiàn)[J/CD].功能與分子醫(yī)學(xué)影像學(xué)(電子版),2016,5(2):930-934.

[8] 王小藝,戴景蕊,朱正,等.卵巢Brenner瘤的CT表現(xiàn)[J].中華腫瘤雜志,2010,32(5):359-362.

[9] Dara? E,Fauvet R,Uzan C,et al.Fertility and borderline ovarian tumor:a systematic review of conservative management,risk of recurrence and alternative options[J].Hum Reprod Update,2013,19(2):151-166.

[10] Gezgin? K,Karatayli R,Yazici F,et al.Malignant Brenner tumor of the ovary:analysis of 13 cases[J].Int J Clin Oncol,2012,17(4):324-329.