胡安然，王永忠，鄭福榕，鄭志銘，葉建國

(三明市第二醫(yī)院，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五臨床醫(yī)學(xué)院，福建 三明，366000)

腹股溝嵌頓疝是普通外科常見急腹癥，如不能及時復(fù)位可能導(dǎo)致腸梗阻，甚至腸壞死，重者可危及生命，絕大部分患者需急診手術(shù)治療。近年，越來越多的外科醫(yī)生采用腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可更好地觀察與判斷回納入腹腔的疝內(nèi)容物的血運情況，防止漏診并降低腸切除的比例，同時具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點。而腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)治療腹股溝嵌頓疝仍存在挑戰(zhàn)與爭議。自2014年6月開始筆者采用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年6月至2017年3月我科采用腹腔鏡手術(shù)治療的33例腹股溝嵌頓疝患者，其中男30例，女3例；37～75歲，中位數(shù)61歲(53.5，69.5)，腹股溝斜疝嵌頓27例，直疝2例，股疝4例。嵌頓時間1～8 h，平均(5.4±2.5) h。其中10例麻醉后嵌頓疝自動復(fù)位。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)嵌頓時間≤8 h且腸梗阻癥狀不嚴重；(2)年齡≤75歲，無嚴重基礎(chǔ)疾病可耐受全麻。排除標(biāo)準：(1)有腹腔手術(shù)史，可能存在嚴重粘連；(2)年齡>75歲，或伴有嚴重的心肺等內(nèi)科疾病，不能耐受全麻；(3)嵌頓時間>8 h，或腸梗阻嚴重，明確存在腸管穿孔、嚴重腹膜炎。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高15°仰臥位，臍下緣做12 mm縱行切口，直至腹直肌前鞘，直視下切開腹直肌前鞘，拉開腹直肌內(nèi)緣顯露后鞘，穿刺12 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在13 mmHg，采用鏡推法創(chuàng)建腹膜前間隙，分別在臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線約上1/3、下1/3處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。拓展Retzius間隙，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶，同時探查是否為直疝、股疝。腹壁下動脈外側(cè)進入并游離Bogros間隙。對于疝已還納的患者按TEP完成修補后再進入腹腔探查。未能復(fù)位的患者，需保持麻醉后肌肉充分松弛，于疝環(huán)近端切開腹膜約10 cm，在Retzius間隙、Bogros間隙已充分游離的情況下，擴大腹膜破口可使腹腔內(nèi)與腹膜外間隙之間的壓力迅速達到平衡，保證腹膜前手術(shù)視野開闊(圖1)。切開腹膜進入腹腔后初步判斷嵌頓情況，大部分未復(fù)位的患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)耐饬D壓，并在腹腔內(nèi)用兩把無損傷腸鉗對嵌頓的腸管或網(wǎng)膜進行牽拉后還納(圖2、圖3)，避免暴力牽拉導(dǎo)致小腸、網(wǎng)膜撕裂。嵌頓小腸或網(wǎng)膜還納困難時，需切開狹窄疝環(huán)1～2 cm(圖4)，再還納疝內(nèi)容物。仔細判斷嵌頓腸管的活性，如確定腸管已壞死，則高位結(jié)扎疝囊并關(guān)閉腹膜破口，取輔助小切口切除壞死小腸；如腸管血運良好，或經(jīng)溫鹽水浸泡后腸管恢復(fù)活性，則繼續(xù)完成TEP。直疝、股疝，完整剝離疝囊；斜疝，近端高位結(jié)扎，遠端曠置，完成“精索去腹膜化”，倒刺線關(guān)閉切開的腹膜(圖5)。置入10 cm×15 cm大網(wǎng)孔聚丙烯網(wǎng)片(圖6)，補片內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨聯(lián)合，下緣內(nèi)側(cè)覆蓋恥骨梳韌帶下2 cm，下緣外側(cè)不能超過腹膜返折線，外側(cè)達髂前上棘水平，上緣覆蓋聯(lián)合肌腱弓上3 cm。完整覆蓋整個肌恥骨孔。最后經(jīng)臍孔進入腹腔再次探查，確認腸管活性及是否存在對側(cè)隱匿性疝，補片平整，經(jīng)恥骨上戳孔置入引流管于補片前方引流并固定，縫合其余戳孔。

圖1 主動切開腹膜探查疝內(nèi)容物 圖2 兩把無損傷腸鉗還納疝內(nèi)容物

圖3 還納的疝內(nèi)容物(大網(wǎng)膜) 圖4 還納困難時打開疝環(huán)(聯(lián)合肌腱)

圖5 倒刺線關(guān)閉切開的腹膜 圖6 置入10 cm×15 cm 大網(wǎng)孔補片

2 結(jié) 果

30例完成TEP，3例中轉(zhuǎn)開腹行小切口下小腸部分切除術(shù)+內(nèi)環(huán)口高位縫扎術(shù)。全麻成功后疝內(nèi)容物自行還納入腹腔10例，用腸鉗牽拉后還納12例，余8例需切開疝環(huán)后還納。疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜、小腸、腸系膜，無結(jié)腸、闌尾疝入，10例麻醉后還納患者行修補后進入腹腔內(nèi)探查未發(fā)現(xiàn)小腸壞死。行TEP的患者，手術(shù)時間42～140 min，平均(63.4±20.3) min；住院2～11 d，平均(4.5±2.2) d，術(shù)后出現(xiàn)血清腫7例(23%)，無腸梗阻及補片感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪6～57個月，無慢性疼痛及復(fù)發(fā)。

3 討 論

TEP術(shù)式遵循經(jīng)后方修補“肌恥骨孔”的理念，是最為理想的腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)式。近年，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)視頻的網(wǎng)絡(luò)傳播學(xué)習(xí)，此術(shù)式已在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院開展，然而在腹股溝嵌頓疝的應(yīng)用中仍存有一定難度與爭議。采用TEP治療腹股溝嵌頓疝時，常因腹膜破損導(dǎo)致腹膜前間隙建立失敗及疝內(nèi)容物還納困難，導(dǎo)致改變手術(shù)方式。我們的方法是先建立腹膜前間隙，再主動切開腹膜探查腹腔同時還納疝內(nèi)容物，術(shù)中嚴格遵循“無菌原則、術(shù)野徹底止血、固定補片到位”，絕大多數(shù)腹股溝嵌頓疝行一期修補是安全、可行的。

3.1 主動切開腹膜進行腹腔探查 腹膜前間隙是腹膜與腹橫筋膜之間形成的間隙，TEP時在這兩個間隙間分離，初學(xué)者因?qū)Ω鼓で敖馄什粔蚯宄p傷腹膜，空間無法建立而導(dǎo)致手術(shù)失敗。嵌頓疝時，選擇TEP如果不進入腹腔則無法還納并觀察腹腔內(nèi)容物，因此多數(shù)醫(yī)生選擇經(jīng)觀察孔先進入腹腔探查，再行TEP，步驟繁瑣，存在腹膜破損，腹膜前間隙空間變小的缺點，對后續(xù)TEP產(chǎn)生影響[1]。采用主動切開腹膜技術(shù)[2]，即在疝囊頸近端切開腹膜10 cm，使氣體在腹膜前間隙與腹腔內(nèi)自由進出，腹膜內(nèi)外的壓力迅速達到平衡，在這處于相對密閉的空間內(nèi)，破損的腹膜瓣處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，避免了其上下浮動，從而使腹膜前間隙足夠大，保證手術(shù)操作空間。對于嵌頓疝患者切開腹膜時，我們的經(jīng)驗是先拓展腹膜前間隙，再在遠離疝環(huán)約2 cm處切開腹膜，避免傷及腸管；切開腹膜的范圍需足夠?qū)?，保證回納疝內(nèi)容物時有足夠的操作空間，同時還納后還可通過腹膜破口觀察腹腔內(nèi)還納腸管的活性。完成精索去腹膜化后，我們選擇倒刺線縫合腹膜破口，可簡化縫合難度，縮短手術(shù)時間。

3.2 嵌頓內(nèi)容物還納要點及還納后的處理原則 腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的難點在于疝內(nèi)容物的還納，部分嵌頓疝全麻后疝內(nèi)容物可自行還納，疝內(nèi)容物未自行還納時，根據(jù)疝的類型處理。直疝、股疝的疝囊比較容易完全還納，因此我們采取直接松解疝環(huán)后，將疝囊及內(nèi)容物一同還納，直疝松解首選切開髂恥束，其次腹直肌外緣，股疝一般向內(nèi)切開陷凹韌帶。嵌頓性斜疝的疝囊游離困難，因此我們采取切開腹膜后先用兩把無損傷腸鉗交替牽拉疝內(nèi)容物，在保證肌松滿意的情況下，配合從陰囊方向進行適度擠壓，促進疝內(nèi)容物回納，如果仍無法還納可在聯(lián)合肌腱外側(cè)部切開內(nèi)環(huán)進行松解，避免損傷腹壁下血管及髂血管[3]。松解疝環(huán)時盡量在腹膜外切開，最好選擇超聲刀且非工作刀頭朝向腸管，避免造成醫(yī)源性腸管損傷。

腹股溝嵌頓疝的疝內(nèi)容物主要有小腸、大網(wǎng)膜，大網(wǎng)膜的處理比較簡便，還納后如果血運欠佳直接切除徹底止血即可。疝內(nèi)容物為小腸時，根據(jù)動脈搏動、蠕動及腸管顏色判斷腸管活力，以決定是否需行腸段切除[4]。本組中3例斜疝患者切開腹膜探查時發(fā)現(xiàn)小腸已壞死，中轉(zhuǎn)開腹行小切口下小腸部分切除+內(nèi)環(huán)口高位縫扎術(shù)。無法判斷腸管活性時，可注入溫鹽水浸泡嵌頓部分腸管觀察15 min，期間進行疝囊的游離及精索去腹膜化，如果腸管血運良好無壞死，則關(guān)閉腹膜完成補片放置。本組中，對于麻醉后嵌頓疝自行還納的患者，先行TEP，再進入腹腔探查嵌頓內(nèi)容物的活性，我們的考慮是TEP的操作空間是在腹膜外間隙，與腹腔是兩個相對獨立的間隙，完成修補后再進入腹腔探查，如果發(fā)現(xiàn)腸管壞死可立即關(guān)閉觀察孔腹膜，同時在修補區(qū)域以外腹壁做小切口行壞死小腸切除術(shù)。但本組再次探查時未發(fā)現(xiàn)腸管壞死，故未經(jīng)歷這種嘗試。2013年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(EAES)制定的《腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識》中指出，采用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝，即使術(shù)中需切除腸管，也可使用補片修補[5]。國外已有相關(guān)文獻報道，腹腔鏡下采用補片修補腹股溝嵌頓疝，行腸切除術(shù)后不增加補片感染的機會[6-7]。TEP修補后均需經(jīng)臍孔進入腹腔，再次探查確定嵌頓腸管活性，以免漏診壞死腸管[8]，同時探查是否合并對側(cè)隱匿性疝。

3.3 TEP治療的優(yōu)勢 應(yīng)用TEP治療腹股溝嵌頓疝，需嚴格把握手術(shù)指征。與開腹手術(shù)相比，TEP可直觀全面的了解嵌頓內(nèi)容物的血運情況，及時選擇術(shù)式，避免因腸管壞死遺漏導(dǎo)致修補失敗，甚至二次手術(shù)的風(fēng)險；對于無法判斷腸管活力時，由于有足夠的時間觀察，因此腸切除的比例低于開腹修補術(shù)[9]。與經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)相比，本組病例部分患者先建立腹膜前間隙并植入補片，保證修補區(qū)域腹膜的完整性，最大限度地減少腹腔內(nèi)炎癥物質(zhì)污染補片，使術(shù)后發(fā)生補片感染的機會降至最低[10]。

與開腹手術(shù)相比，TEP治療腹股溝嵌頓疝具有出血少、出院早、術(shù)后疼痛輕、補片感染發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[11-12]，但術(shù)后血清腫發(fā)生率高，本組發(fā)生血清腫7例，占23%。腹股溝嵌頓疝疝囊多較大，且周圍組織水腫嚴重，本組中斜疝疝囊均行近端高位結(jié)扎，遠端曠置處理，這可能是術(shù)后血清腫發(fā)生率較普通腹股溝疝修補術(shù)高的原因[13-14]。術(shù)后血清腫可通過彩超確診，多可自行吸收，對于較大的血清腫，明確后通過多次抽液均可愈合。

總之，謹慎的術(shù)前評估，選擇合適的病例，熟悉腹腔鏡下腹膜前間隙解剖，熟練掌握TEP的手術(shù)技巧，行腹股溝嵌頓疝手術(shù)是安全、可行的。

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