許曄凱，陳 鵬，劉 鋒，黃 明，胡明道

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明，650101)

膽囊結(jié)石是肝膽外科常見病、多發(fā)病，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計，膽囊結(jié)石患者有十分之一會伴發(fā)急性胰腺炎[1]。膽源性胰腺炎分為兩種，一種為膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎，MRCP檢查未見膽總管下段結(jié)石；另一種是膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎，MPCP檢查見膽總管下段結(jié)石。前者膽囊結(jié)石直徑一般較小，通過膽囊管進(jìn)入膽總管，梗阻至膽總管下段，因結(jié)石較小，最終進(jìn)入腸道，為一過性梗阻，引起胰腺炎程度較輕，多為輕中度急性胰腺炎。目前膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎，且膽總管下段未見結(jié)石梗阻患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的手術(shù)時機(jī)一直是外科醫(yī)生爭論的話題，本文通過回顧性分析我科為72例膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者行LC的臨床資料，討論其手術(shù)時機(jī)、安全性及效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析為72例膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者行LC的臨床資料，其中男31例，女41例；27～67歲，平均(45.7±10.1)歲，合并高血壓11例、糖尿病5例，無同時患高血壓及糖尿病患者。根據(jù)手術(shù)時機(jī)分為兩組，早期組(n=34)：經(jīng)治療淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，發(fā)病后1周內(nèi)病情平穩(wěn)后立即手術(shù)；延期組(n=38)：經(jīng)治療淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，病情平穩(wěn)后出院，擇期(8～12周)手術(shù)。對比分析兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)高血壓糖尿病血淀粉酶(U/L)胰腺炎程度(n)輕中術(shù)前治療時間(d)早期組3444.8±9.5132162891.0±288.922125.26±1.02延期組3846.7±10.8182053937.0±320.224145.00±0.84t/χ2值-0.8060.6110.043-0.6370.1601.202P值0.4230.4350.8350.5260.6900.232

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入院后行B超及MRCP、淀粉酶等檢查明確診斷為膽囊結(jié)石合并急性輕中度胰腺炎，且無壞疽、穿孔性膽囊炎、膽總管結(jié)石；經(jīng)禁食、抑酸、消炎、抑制胰酶分泌等治療，1周內(nèi)淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，病情平穩(wěn)；排除重癥胰腺炎及其他疾病引起的急性胰腺炎、肝膽胰惡性腫瘤；無嚴(yán)重合并癥，可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 如果患者年齡大，平素心肺功能較差，則予以完善心臟彩超、血氣分析、肺功能、動態(tài)血壓及動態(tài)心電圖等檢查，并請相關(guān)科室會診，排除不能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者。早期組經(jīng)治療1周內(nèi)淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，病情平穩(wěn)，則行LC；延期組經(jīng)治療，1周內(nèi)淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，病情平穩(wěn)后出院，8～12周再次入院行LC。延期組患者如在等待手術(shù)過程中再發(fā)胰腺炎，則再次入院治療，再經(jīng)上述治療后8～12周行LC。

1.4 手術(shù)方法 采取氣管插管全麻三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。分離膽囊動脈，并用可吸收生物夾結(jié)扎離斷；分離膽囊管，分離過程中動作輕柔，避免小結(jié)石掉入膽總管，分離出膽囊管后盡快用可吸收生物夾夾閉膽囊管近端，膽囊可順行、逆行或順逆結(jié)合切除，膽囊管遠(yuǎn)端可用4號線、鈦夾、生物夾或Hem-o-lok結(jié)扎，用剪刀離斷膽囊管。如果術(shù)中炎癥較重、出血較多，電凝止血后可選用止血紗止血，術(shù)后文氏孔放置引流管。兩組病例中如術(shù)后出現(xiàn)膽漏，則予以引流管通暢引流。見圖1、圖2。

圖1 早期組 圖2 延期組

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計患者一般資料、淀粉酶、合并癥、胰腺炎程度、術(shù)前治療時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、總住院時間、住院費用等數(shù)據(jù)。利用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

72例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組中均有1例因膽囊炎癥較重，術(shù)后膽漏，程度較輕，予以引流管通暢引流保守治療后痊愈出院；延期組2例等待手術(shù)過程中再發(fā)胰腺炎，入院后予以禁食、抑酸、消炎、抑制胰酶分泌等治療，淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，病情平穩(wěn)后出院，再等8～12周后行LC。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；總住院時間、住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)并發(fā)癥(n)胰腺炎膽漏總住院時間(d)總住院費用(萬元)早期組3432.65±6.7717.35±8.98018.00±1.611.40±0.22延期組3833.68±8.1120.39±9.892111.39±2.832.02±0.31t/χ2值-0.585-1.3601.8410.006-6.147-9.578P值0.5600.1780.1750.9360.0000.000

3 討 論

膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎臨床中常稱為急性膽源性胰腺炎，膽囊結(jié)石引起的急性膽源性胰腺炎多為輕型胰腺炎，主要發(fā)病機(jī)理為膽囊結(jié)石較小，經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管，再經(jīng)膽總管排出時發(fā)生嵌頓導(dǎo)致膽管壓力升高，膽汁胰液無法順利排出，或是微小膽囊結(jié)石造成的一過性膽總管梗阻，從而引起膽汁反流，導(dǎo)致胰腺炎急性發(fā)作[2]。但并非所有的膽源性胰腺炎患者入院后檢查均可發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石梗阻，這種情況常見于膽囊結(jié)石細(xì)小，進(jìn)入膽總管下段后存在一過性的梗阻，最后排入腸道，這種情況引起的胰腺炎程度往往較輕，因此患者經(jīng)內(nèi)科治療后1～2周內(nèi)病情基本緩解。Costi等[3]發(fā)現(xiàn)，26%的結(jié)石直徑<5 mm的患者會發(fā)生急性胰腺炎，由此可見膽囊結(jié)石直徑較小的情況下膽源性胰腺炎的發(fā)生率較高，如何治療及預(yù)防膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)一直是外科醫(yī)生研究的重點。而膽囊結(jié)石合并急性輕中型胰腺炎時，很多外科醫(yī)生認(rèn)為膽囊炎癥同時會比較嚴(yán)重，增加了手術(shù)難度；但相較發(fā)作>72 h的患者，72 h內(nèi)的患者行LC時不管是膽囊粘連抑或膽囊三角粘連，解剖層次結(jié)構(gòu)尚能辨別清楚，分離較容易；隨著病程的延長，手術(shù)難度呈正比增加，尤其反復(fù)發(fā)作甚至膽囊萎縮的患者[4]。

本研究中72例患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中牽拉膽囊分離膽囊管時動作盡量輕柔，避免膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽總管，從而增加術(shù)后胰腺炎的復(fù)發(fā)風(fēng)險，本研究未發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石，無胰腺炎復(fù)發(fā)。兩組中均有1例患者因膽囊炎癥較重，膽囊管炎癥消退后膽囊管結(jié)扎松馳發(fā)生術(shù)后膽漏，程度較輕，經(jīng)引流管通暢引流保守治療后痊愈出院。雖然兩組并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但延期組2例患者等待手術(shù)過程中再發(fā)胰腺炎，從而增加了患者的痛苦及住院時間、住院費用。目前認(rèn)為膽囊結(jié)石合并輕中度胰腺炎，腹腔粘連情況不受胰腺炎的影響，只與膽囊炎癥程度有關(guān)，早期微創(chuàng)手術(shù)治療可有效降低血尿淀粉酶，改善患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。早期行膽囊切除可明顯減少胰腺炎復(fù)發(fā)[6-7]，因而早期手術(shù)治療對預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)效果明確。

本研究中，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者早期行LC與延期施術(shù)的手術(shù)難度并無差異。兩組總住院時間、住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明延期手術(shù)會給患者帶來一定的身體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，早期組入院后完善相關(guān)檢查，予以禁食、抑酸、消炎、抑制胰酶分泌等治療，淀粉酶下降至正常3倍以下，癥狀緩解，病情平穩(wěn)，1周內(nèi)即行LC，避免了延期組的多次入院，從而減少了重復(fù)檢查的費用，縮短了住院總時間，更避免了胰腺炎復(fù)發(fā)給患者帶來的痛苦。

綜上，目前膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎早期行LC已成為公認(rèn)的治療方式[8]，手術(shù)安全、可行，可減少胰腺炎的復(fù)發(fā)，縮短住院時間，降低住院費用，值得推廣。

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