豆松萌，趙森峰，劉 博

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

Mark等報(bào)道美國(guó)每年平均有超過120萬人行膽囊切除術(shù)，隨著20世紀(jì)90年代腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的出現(xiàn)，LC以損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕及康復(fù)快等特點(diǎn)已成為治愈膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，占膽囊切除術(shù)的92%[1-2]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，其適應(yīng)證也越來越廣泛。膽囊切除術(shù)可成功緩解90%以上患者的術(shù)前癥狀，但有研究表明[3-4]，膽囊切除術(shù)后綜合征的發(fā)生率高達(dá)40%，并且癥狀出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2 d～25年，影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道LC術(shù)后患者的生活質(zhì)量，且缺乏術(shù)后半年以上生活質(zhì)量的資料。本文旨在對(duì)解放軍總醫(yī)院膽囊一日病區(qū)接受LC的患者進(jìn)行隨訪，回顧性研究LC術(shù)后不同時(shí)間段患者的生活質(zhì)量，分析術(shù)后6個(gè)月～1年、1～5年及5年以上患者生活質(zhì)量間有無差異，以及影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，另增設(shè)LC術(shù)后是否新發(fā)消化性潰瘍、膽汁反流性胃炎及結(jié)腸癌的調(diào)查選項(xiàng)，從而探討LC是否增加這三類疾病的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧研究2009年11月至2016年8月在解放軍總醫(yī)院肝膽外科膽囊一日病區(qū)行LC的患者，共5 529例。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹；年齡≥65歲；有腹部手術(shù)史；可疑膽總管結(jié)石；術(shù)后病理提示膽囊癌。按手術(shù)日期將患者分為術(shù)后6個(gè)月～1年、1～5年及5年以上3組，并在每組中隨機(jī)選取300例患者作為隨訪對(duì)象，記錄一般資料。

1.2 方法 應(yīng)用消化系統(tǒng)疾病生活質(zhì)量量表(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)及三個(gè)自設(shè)問卷選項(xiàng)(術(shù)后是否新發(fā)消化性潰瘍；是否新發(fā)膽汁反流性胃炎；是否新發(fā)結(jié)直腸癌)對(duì)選取患者進(jìn)行電話隨訪。GIQLI量表最初由Eypasch等提出，是評(píng)價(jià)一般健康狀態(tài)、消化道癥狀的方法，它包含四個(gè)維度：自覺癥狀(19個(gè)條目)；生理功能狀態(tài)(7個(gè)條目)；社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)(5個(gè)條目)及心理狀態(tài)(5個(gè)條目)，共36個(gè)條目，每個(gè)條目下有5個(gè)選項(xiàng)，0～4分，共記144分，得分越高生活質(zhì)量越好。其敏感度為0.92，可信度>0.90，正常人群GIQLI評(píng)分為121.5～127.5分[5-8]。由同一人員收集資料，并進(jìn)行評(píng)分，資料收集及錄入完畢后進(jìn)行可靠性抽查，隨訪截至2017年9月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21統(tǒng)計(jì)軟件包處理與分析；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(第50百分位數(shù))描述，多樣本間同一指標(biāo)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率描述；多個(gè)構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)；一個(gè)水平結(jié)果變量與其影響因素間關(guān)系的多變量分析采用多重線性回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共計(jì)獲得846份隨訪結(jié)果，失訪率6%，其中術(shù)后6個(gè)月～1年組回訪293例，失訪7例；術(shù)后1～5年組回訪281例，失訪19例；術(shù)后5年以上組回訪272例，失訪28例。中位隨訪時(shí)間39個(gè)月?；颊卟∫颍耗懩医Y(jié)石714例，膽囊息肉87例，膽囊結(jié)石合并息肉14例，膽囊腺肌癥11例，膽囊腺瘤10例，膽囊炎10例。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 生活質(zhì)量 3組患者在生理功能狀態(tài)、社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)及心理狀態(tài)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在自覺癥狀及GIQLI總分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)用SNK法進(jìn)行兩兩比較，術(shù)后6個(gè)月～1年組與術(shù)后1～5年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月～1年組與術(shù)后5年以上組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后1～5年組與術(shù)后5年以上組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 影響術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素 將三組患者的年齡、性別及BMI引入GIQLI自覺癥狀評(píng)分的多重線性回歸分析，性別經(jīng)變量篩選后結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，女性為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，而年齡、BMI不影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，見表3。

2.4 自設(shè)問卷結(jié)果 隨訪的846例術(shù)后患者中，術(shù)后新發(fā)消化性潰瘍29例，發(fā)病率3.4%；術(shù)后新發(fā)膽汁反流性胃炎37例，發(fā)病率4.4%；截至目前未出現(xiàn)結(jié)直腸癌的患者。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)術(shù)后6個(gè)月～1年組29311318046.7±10.124.7±3.7術(shù)后1～5年組28110717447.2±12.224.4±3.6術(shù)后5年以上組27210416847.6±9.5 24.9±3.5χ2/F值0.4770.5051.352P值0.7870.6030.259

組別自覺癥狀生理功能狀態(tài)社會(huì)活動(dòng)狀態(tài)心理狀態(tài)總分術(shù)后6個(gè)月～1年組62.5±10.3*20.8±4.916.3±3.415.9±3.6114.4±18.2*術(shù)后1～5年組65.3±9.5#20.5±4.516.2±3.516.1±3.4118.1±17.5#術(shù)后5年以上組65.8±9.7#20.7±4.815.7±4.116.0±3.8118.2±17.9#F值9.3400.2972.1320.2214.216P值<0.0010.7440.1190.8020.015

注：應(yīng)用SNK法進(jìn)行兩兩比較，*，#表明兩對(duì)比組P<0.05

表3 GIQLI自覺癥狀評(píng)分的多重線性回歸分析

回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤95%WaldLowerUppert值P值常數(shù)64.71.7361.368.137.3980.000性別-1.810.84-3.46-0.162.1540.027

注：自變量為GIQLI自覺癥狀評(píng)分，因變量為年齡、性別及BMI

3 討 論

本研究中，三組患者GIQLI評(píng)分均低于正常人群，表明LC確實(shí)對(duì)患者的術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響[9]。對(duì)3組患者GIQLI評(píng)分進(jìn)行分析，術(shù)后5年以上、術(shù)后1～5年患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于術(shù)后6個(gè)月～1年的患者，其差異來源于自覺癥狀評(píng)分，術(shù)后1～5年、5年以上患者自覺癥狀評(píng)分高于術(shù)后6個(gè)月～1年患者。在自覺癥狀這一維度中，術(shù)后腹瀉是最常見癥狀，術(shù)后6個(gè)月～1年的患者兩周內(nèi)腹瀉發(fā)生率為53.3%，而5年以上的患者為38.6%，腹瀉多發(fā)生于就餐后，且隨訪過程中發(fā)現(xiàn)部分患者腹瀉程度有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。Yueh等認(rèn)為，LC術(shù)后腹瀉的發(fā)生是多因素的，可能與患者膽囊功能缺失、膽汁酸吸收障礙等因素相關(guān)，并證實(shí)LC術(shù)后腹瀉發(fā)生率隨著恢復(fù)時(shí)間而逐漸降低，與本研究結(jié)果相似[10-13]。

西方人群中10%～15%的成年人會(huì)形成膽囊結(jié)石，每年有1%～4%的患者會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，女性已被證實(shí)為膽囊結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素[14-15]。本研究中，女性患者522例，是男性患者的1.6倍，在自覺癥狀評(píng)分的回歸分析中，女性亦為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，而年齡、BMI與患者術(shù)后生活質(zhì)量不相關(guān)。隨訪中我們發(fā)現(xiàn)女性患者術(shù)后腹痛與腹瀉較男性患者多，部分患者腹痛與腹瀉相關(guān)連，表現(xiàn)為腹瀉后腹痛緩解。研究表明，女性患者更容易出現(xiàn)術(shù)后腹痛，腹痛多位于右上腹，年齡的增長(zhǎng)與術(shù)后生活質(zhì)量負(fù)相關(guān)，但并不顯著[9,16]?？紤]胃腸道功能隨老齡化而減退，老年患者并未納入本研究，未找到年齡與患者術(shù)后生活質(zhì)量相關(guān)的證據(jù)。

2013年我國(guó)15歲以上居民消化性潰瘍的患病率為2.3‰[17]，而本研究中術(shù)后新發(fā)消化性潰瘍的比率為3.4%，LC增加了消化性潰瘍的患病率(P<0.05)。Tsai等[18]對(duì)5 209例膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后5年的隨訪，674例(12.94%)術(shù)后患有消化性潰瘍，并證實(shí)膽囊切除術(shù)是消化性潰瘍的危險(xiǎn)因素。研究表明[19-20]，LC會(huì)增加膽汁反流性胃炎的發(fā)生率(8.2%)，與本研究結(jié)果相似。本研究隨訪中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后新發(fā)結(jié)直腸癌的患者，未找到LC與結(jié)直腸癌相關(guān)的證據(jù)。

本研究為回顧性研究，缺乏患者術(shù)前生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)，無法準(zhǔn)確評(píng)估LC對(duì)患者在某些項(xiàng)目上的影響，如腹瀉程度的變化。胃鏡檢查并不是LC術(shù)后復(fù)查的常規(guī)項(xiàng)目，因此可能會(huì)降低術(shù)后新發(fā)消化性潰瘍及膽汁反流性胃炎的陽性率。本研究最長(zhǎng)隨訪時(shí)間低于8年，術(shù)后新發(fā)結(jié)直腸癌的隨訪結(jié)果有一定局限性。

自1987年由法國(guó)醫(yī)生Mouret完成世界上首例LC以來，LC得到了迅猛發(fā)展[21]。LC是有效的外科手術(shù)，能解除膽囊良性疾病帶來的臨床癥狀。然而部分患者會(huì)出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征，影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，因此應(yīng)嚴(yán)格把握LC的手術(shù)適應(yīng)證，告知患者胃腸道癥狀術(shù)后可能持續(xù)存在，甚至新發(fā)，并會(huì)增加消化性潰瘍及膽汁反流性胃炎的發(fā)病率。

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