王炳南，楊　菲

當(dāng)前，隨著我國醫(yī)療改革的深化和軍隊改革的推進(jìn)，軍隊醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制與醫(yī)保改革要求之間的矛盾逐漸凸顯。醫(yī)保質(zhì)量直接影響到軍隊醫(yī)院的生存和發(fā)展，醫(yī)保觀念亟待轉(zhuǎn)變，迫切需要針對醫(yī)保質(zhì)量管理的內(nèi)涵、難點等內(nèi)容開展研究。認(rèn)清新形勢下軍隊醫(yī)院改革醫(yī)保運行機(jī)制的矛盾癥結(jié)，旨在為構(gòu)建醫(yī)保質(zhì)量管理體系、創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，構(gòu)建醫(yī)保患三方共贏的長效機(jī)制提供參考。

1　醫(yī)保環(huán)境不能適應(yīng)改革要求

1.1雙重改革的挑戰(zhàn)軍隊改革使軍隊醫(yī)院工作重心由對外有償醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移到衛(wèi)勤保障能力建設(shè)上來，新一輪醫(yī)改政策制度的實施，軍隊醫(yī)院面臨運營格局和競爭環(huán)境的改變［1］，對外參與社會醫(yī)療保障服務(wù)將迎來新的壓力和挑戰(zhàn)。政府通過政策性補貼，彌補公立醫(yī)院的政策性虧損，軍隊醫(yī)院如果不能獲得政府的政策性補貼，將可能造成對外服務(wù)政策性虧損的局面。地方醫(yī)院增加編制，深化收入分配制度改革，增強了地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力與競爭力［2］。推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，地方醫(yī)療人才流動更為靈活。而軍隊醫(yī)院醫(yī)療聘用人員工資低于地方同等規(guī)模醫(yī)院水平，晉升機(jī)制也不完善，發(fā)展空間較?。?］。軍隊醫(yī)院編制縮減，人力資源競爭處于劣勢，服務(wù)社會的補償政策尚未建立等諸多競爭環(huán)境的改變，意味著軍隊醫(yī)院將在新的醫(yī)療服務(wù)格局中無法吸引地方優(yōu)秀衛(wèi)生人才，不能與地方醫(yī)院在公平的環(huán)境中競爭，難以適應(yīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)改政策和醫(yī)療市場。

1.2軍地政策不接軌國家醫(yī)改實施屬地化和全行業(yè)管理，在重大技術(shù)準(zhǔn)入方面，未充分考慮軍隊醫(yī)院發(fā)展軍事醫(yī)學(xué)的特殊要求，對軍隊醫(yī)院前沿技術(shù)應(yīng)用、醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新和特色學(xué)科發(fā)展造成較大的掣肘。納入地方醫(yī)療保險后，軍隊醫(yī)院既要履行為兵服務(wù)職責(zé)，又要積極為民服務(wù)，接受軍地衛(wèi)生主管部門機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查的雙重管理，對參保人員的管理要求與軍隊保障人員的管理要求存在著顯著不同，如何接受、執(zhí)行和落實軍地衛(wèi)生、醫(yī)保等多部門的政策法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)核算等方面監(jiān)督和管理，都需要軍地主管部門積極協(xié)調(diào)，制定符合軍隊醫(yī)院實際的、可操作的指導(dǎo)意見。

1.3軍隊醫(yī)改有盲區(qū)國家新醫(yī)改《意見》和《方案》中均未專門涉及與地方公立醫(yī)院體制不同的軍隊醫(yī)院改革的條款，軍隊醫(yī)院參與國家公立醫(yī)院改革在制度設(shè)計上存在盲區(qū)，缺乏有針對性、指導(dǎo)性意見和文件。由于缺乏政策依據(jù)，在省市制定醫(yī)改落實方案和措施中，軍隊醫(yī)院沒有納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費、重點學(xué)科建設(shè)等方面得不到支持，在醫(yī)保份額、單病種費用核銷方面明顯低于地方同級別醫(yī)院，造成資源競爭不公平。軍隊醫(yī)院不能形成醫(yī)聯(lián)體，分級診療和雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，患者來源受到限制［4］。分層有序的就醫(yī)模式將削弱軍隊醫(yī)院的病源，不僅患者來源減少，還將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作的積極性及業(yè)務(wù)水平的下降［5］。

2　主管部門（保方）管理不夠科學(xué)

2.1醫(yī)保基金管理不合理為遏制醫(yī)療費用的過度增長，推行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)社保統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制改革，醫(yī)保費用管理難度增大。沒有有效發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的供方引導(dǎo)制約作用，參保人員的權(quán)益也沒有得到最大保障。反而，實行總額控制醫(yī)保付費方式，醫(yī)保報銷額度用完后，超出的部分要醫(yī)院自行墊付，就會發(fā)生醫(yī)療費用惜用，或拒收醫(yī)保患者的現(xiàn)象；在出現(xiàn)結(jié)余時，就會發(fā)生過度醫(yī)療行為，醫(yī)療費用不節(jié)省。況且，醫(yī)保結(jié)構(gòu)的醫(yī)保費用返還率普遍不高，醫(yī)保拒付及拖欠醫(yī)院醫(yī)保基金問題較為突出。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)院實行控制費用總額和控制人均次醫(yī)療費用，由于患者可以自主選擇定點醫(yī)院，醫(yī)保報銷政策也影響患者的選擇，醫(yī)院對參保患者的就診數(shù)量和費用總額無法控制，為此承擔(dān)了超支風(fēng)險。

2.2醫(yī)療服務(wù)價格管理滯后我國《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理意見》自2000年開始實施，然后分別于2001年、2007年以及2012年進(jìn)行了修訂和再規(guī)范［6］。由于醫(yī)療服務(wù)價格管理體制緊跟不上醫(yī)療新項目、新技術(shù)發(fā)展及新項目收費申報批復(fù)滯后的原因，造成收費標(biāo)準(zhǔn)未能及時更新，醫(yī)院就不得不參照其他收費項目代收，且這類收費常常遭到拒付。這些前沿項目因無相關(guān)收費項目而又要考慮成本無奈進(jìn)行收費的做法，既帶來了醫(yī)患矛盾及糾紛，也影響了高、新、尖技術(shù)的開展。醫(yī)院的診療流程既不能超醫(yī)療保險政策范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)，對患者實施過多的診療項目，會遭到拒付，不但不能增加經(jīng)濟(jì)收入，反而會虧損，不利于新業(yè)務(wù)和新技術(shù)水平的創(chuàng)新和發(fā)展。

2.3醫(yī)療保險協(xié)議欠公平醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為行政管理部門，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用指令性的協(xié)議管理，一定程度上忽視了醫(yī)院的利益訴求。協(xié)議內(nèi)容由醫(yī)療保險經(jīng)辦單方面擬定，相關(guān)內(nèi)容和要求沒有協(xié)商的余地。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得定點機(jī)構(gòu)資格，只能被動接受協(xié)議內(nèi)容。協(xié)議中部分條款缺乏公平性，考核標(biāo)準(zhǔn)不夠全面科學(xué)，沒有考慮軍隊醫(yī)院專科特色。軍隊醫(yī)院的傳統(tǒng)?？铺厣褪莿?chuàng)（損）傷醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、軍事醫(yī)學(xué)等，軍隊醫(yī)院現(xiàn)階段的發(fā)展理念“有所為，有所不為”，就是鞏固并提高?？铺厣?、打造技術(shù)品牌。因此，地方醫(yī)保管理辦法能否結(jié)合軍隊醫(yī)院特點科學(xué)核定份額，能否把這些?？谱鳛檗D(zhuǎn)診定點機(jī)構(gòu)等問題亟待體現(xiàn)。

2.4醫(yī)療保障對象多元化軍隊醫(yī)院融入地方基本醫(yī)療保障體系后，也伴隨有地方醫(yī)保患者搶占為部隊患者服務(wù)資源的情況，同病不同治，軍人如何優(yōu)先等問題，加上少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對服務(wù)部隊聚焦不夠，主動熱心不足，發(fā)生了為部隊服務(wù)質(zhì)量不高的現(xiàn)象［7］。由于軍隊醫(yī)院服務(wù)的對象既有地方的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合患者，也有軍隊傷病員及軍隊優(yōu)惠人員，若軍隊醫(yī)院簡單的執(zhí)行醫(yī)保管理政策，就無法服務(wù)好軍隊軍免傷病員，落實好“姓軍為兵”的宗旨；在軍隊家屬實施醫(yī)療優(yōu)惠過程中，單位對隨軍人員核準(zhǔn)身份變化不及時，醫(yī)院審核隨軍家屬身份時缺乏有效的認(rèn)證憑據(jù)，審核標(biāo)準(zhǔn)難以落實，獲得了享受軍隊優(yōu)惠醫(yī)療資格，擠占部隊為軍服務(wù)資源；同時由于各類醫(yī)療保障和保險間無交叉，還有雙重醫(yī)療保障的現(xiàn)象，造成軍隊醫(yī)療資源分配的不公平、不公正和損失浪費［8］。此外，因人才、技術(shù)等種種原因分級保障落實不到位，無法達(dá)到國家和軍隊醫(yī)療分級救治的原則要求，最終使軍隊醫(yī)院本級承受的壓力增大。

3　醫(yī)院（醫(yī)方）執(zhí)行規(guī)定不夠嚴(yán)密

3.1醫(yī)保定額費用難控制醫(yī)保定額是社保部門分配給定點醫(yī)院的全年醫(yī)療控費的目標(biāo)。在社?；鹂傤~控制大環(huán)境下，醫(yī)院對外醫(yī)療收入不隨醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)量的增長而增長［9］。醫(yī)院“做大做強”的單一理念和運行機(jī)制已不能適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革形勢，醫(yī)院的趨利性行為導(dǎo)致過度醫(yī)療和推諉轉(zhuǎn)診，控制成本的行為造成就醫(yī)人群流失。定點醫(yī)院既有擔(dān)心年底醫(yī)?；鸪龆~會遭到拒付的想法，又有擔(dān)心用不完定額來年會降低總額得顧慮，將醫(yī)保定額向各臨床科室二次拆分分包?？剖乙侠砜刂坪妹總€月的定額，又要處理好醫(yī)療行為，將醫(yī)保的重點轉(zhuǎn)向?qū)①M用控制與合理治療有機(jī)結(jié)合，為參?；颊咛峁┵|(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，才能滿足醫(yī)保支付對醫(yī)保質(zhì)量的要求。但當(dāng)前醫(yī)院在這方面明顯管理滯后，缺乏系統(tǒng)策劃，職能部門之間的越位和缺位并存，導(dǎo)致費用控制和合理治療的割裂［10］。

3.2監(jiān)督考評不完善目前，國內(nèi)尚無成熟的醫(yī)保管理績效評價指標(biāo)體系可供借鑒，醫(yī)保規(guī)范化管理在醫(yī)院運行機(jī)制、資金周轉(zhuǎn)、醫(yī)療質(zhì)量、新技術(shù)開展、服務(wù)理念轉(zhuǎn)變上作用尚未得到充分展現(xiàn)。由于醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益的原因，也有醫(yī)師采取防御性醫(yī)療行為以及滿足患者不合理要求而采取的不合理行為等原因［11］，醫(yī)院不合理檢查、不合理治療、不合理用藥及不合規(guī)收費等行為客觀存在。如無適應(yīng)證檢查，多次重復(fù)檢查；升級用藥，超范圍用藥，超適應(yīng)證用藥，超劑量、超療程用藥，輔助用藥聯(lián)合過多；使用貴重營養(yǎng)藥，藥占比例明顯偏高［12］；醫(yī)?；颊咴\療知情同意權(quán)告知簽字不到位等等，時有發(fā)生。

3.3醫(yī)保全面政策難吃透地方醫(yī)院醫(yī)改有相關(guān)政策支持，軍隊醫(yī)院改革尚無明文要求，軍地醫(yī)院參與醫(yī)保如何統(tǒng)一和區(qū)分，醫(yī)務(wù)人員對此存在著不同程度的狹義理解。同時，由于不同地區(qū)、不同醫(yī)保種類實行不同的標(biāo)準(zhǔn)；不同級別的醫(yī)院、不同險種實行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例；醫(yī)務(wù)人員日常工作非常繁忙，醫(yī)保政策學(xué)習(xí)普及不夠；對醫(yī)保政策理解程度不同等原因，使醫(yī)保政策人人完全知曉，全面掌握有點難。必須強調(diào)的是，醫(yī)師只有及時準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保政策，才能更好地服務(wù)患者，減少醫(yī)保管理部門費用拒付情況的發(fā)生。比如，某些不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的疾病如生育、矯形、酗酒、藥物中毒、有第三責(zé)任人的外傷、先天性疾病等，因政策掌握不當(dāng)，進(jìn)入醫(yī)保范疇，就會拒付。

3.4信息化軟件系統(tǒng)不共享軍隊醫(yī)院目前應(yīng)用的信息系統(tǒng)為“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)，其中涉及軍隊國防軍事等需要保密的資料數(shù)據(jù)。軍隊特殊的保密要求，使其無法與地方醫(yī)保部門建立就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)和信息共享系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸與共享。如何實現(xiàn)“軍衛(wèi)一號”信息體統(tǒng)與地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，并使得軍隊醫(yī)院相關(guān)保密信息不被泄露，這對信息建設(shè)工作、醫(yī)院保密工作等提出了更高要求。

4　參保人員（患方）要求不夠合理

4.1次均費用控制難有些患者缺乏對自身疾病診治的正確認(rèn)識和醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定的要求，一味地要求醫(yī)務(wù)人員檢查要用高端的、藥品用名貴的、材料用進(jìn)口的，方法用尖端的等“殺雞用牛刀”形式，甚至通過鉆醫(yī)保政策空子打擦邊球，給醫(yī)院合理控制費用帶來很大的壓力。若不能有效地控制醫(yī)療成本，不但會給國家和醫(yī)院勢必造成嚴(yán)重的虧損，也對患者本人帶來不必要的痛苦和損失。

4.2患者出院轉(zhuǎn)院難按照醫(yī)改規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源合理配置和使用，實施分級救治，轉(zhuǎn)診治療。由于醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g使用的藥品和診療項目在醫(yī)保目錄內(nèi)，費用主要由醫(yī)保支付，造成一些醫(yī)保患者不愿接受門診治療，如日間手術(shù)出院的部分醫(yī)?；颊咴谧陨碓诩膊∵_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后又找各種理由拒絕出院的現(xiàn)象。雖然醫(yī)保政策規(guī)定達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?；颊叩暮罄m(xù)治療費用按照自費收取，但易發(fā)生惡意欠費。與此同時，由于患者住院期間使用的藥品和診療項目大部分在醫(yī)保目錄內(nèi)，產(chǎn)生的費用主要由統(tǒng)籌基金報銷，與基層醫(yī)院自付的費用差別不大，而且大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)又比基層好，患者也不愿意轉(zhuǎn)院。

4.3選擇就醫(yī)流向盲從在醫(yī)療保險制度不斷健全完善的形勢下，患者選擇渠道還存在一些誤區(qū)。一是患者習(xí)慣于就醫(yī)流向的特點，樂意選擇綜合實力強的三甲醫(yī)院，“小病大醫(yī)”，導(dǎo)致大醫(yī)院“過度飽和”，出現(xiàn)違規(guī)行為。二是患者存在盲目就醫(yī)的行為，“有病亂投醫(yī)”，無論病情是否需要，都會要求“最好的醫(yī)療方法”。三是利益驅(qū)動及醫(yī)患關(guān)系倒置的原因，一些醫(yī)師一味滿足患者的不合理訴求，多檢查，多用藥，導(dǎo)致“過度醫(yī)療”。四是受網(wǎng)絡(luò)信息及各類廣告的宣傳誤導(dǎo)，患者不能分辨，誤入一些非正規(guī)醫(yī)院場所，上當(dāng)受騙，遭受不必要的醫(yī)療消費。

5　共管監(jiān)督機(jī)制不夠順暢

5.1醫(yī)、保、患三方關(guān)系復(fù)雜為控制醫(yī)療費用的過快增長及“總額控制”的原則，醫(yī)保主管部門限制貴重藥品、高值耗材使用，限制患者選擇醫(yī)院的權(quán)利，而醫(yī)院和患者分別是實施這些措施的主體者，醫(yī)患容易發(fā)生矛盾與糾紛。由于醫(yī)保個人支付的比例提高，患者特別關(guān)注其醫(yī)療開支的合理性、必要性。同時，也有患者為達(dá)到報銷等個人利益，采取虛構(gòu)病史甚至賄賂醫(yī)師進(jìn)行騙保。醫(yī)院的醫(yī)保工作既要受到醫(yī)保機(jī)構(gòu)嚴(yán)密監(jiān)控，又要做好對患者的政策說服，既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要控制醫(yī)療費用。由于醫(yī)、保、患三方關(guān)系錯綜復(fù)雜，醫(yī)療保險質(zhì)量管理體系不健全和不完善，協(xié)商共管監(jiān)督管理運行機(jī)制沒有進(jìn)入良性運轉(zhuǎn)，醫(yī)保管理難度加大，醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象時有發(fā)生。

5.2規(guī)模、編制與醫(yī)保不協(xié)調(diào)近年來，軍隊醫(yī)院在參與市場競爭中，造成了規(guī)模擴(kuò)張較快，實際展開床位遠(yuǎn)超編設(shè)床位、聘用人員大大超過軍隊人員的現(xiàn)象，“小馬拉大車”的矛盾問題凸顯。技術(shù)人才難以達(dá)到梯次配套，學(xué)科建設(shè)參差不齊等問題較為突出，引進(jìn)、保留社會衛(wèi)生人才越來越難，有些學(xué)科已無法達(dá)到落實醫(yī)療護(hù)理常規(guī)規(guī)定的三級檢診等制度要求，甚至不能適應(yīng)三級醫(yī)院學(xué)科設(shè)置和人力配備需求。軍隊醫(yī)院無醫(yī)保部門編制，運行中也缺乏既懂醫(yī)學(xué)、又懂經(jīng)濟(jì)管理的復(fù)合型人才，醫(yī)保從業(yè)人員綜合素質(zhì)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)保管理的需要。

5.3醫(yī)保政策宣教不到位在國家醫(yī)改政策的大背景下，各地各級不斷出臺新的醫(yī)保政策，新的醫(yī)保措施和規(guī)定在各縣區(qū)及企業(yè)單位都不統(tǒng)一，醫(yī)保政策難以及時宣傳到人。一是各地各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)對當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策向轄區(qū)患者宣傳、解釋不到位。二是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識重視不夠，醫(yī)保服務(wù)工作不到位，或者是對醫(yī)保政策一知半解，不能準(zhǔn)確答疑解惑。三是醫(yī)務(wù)人員懼怕投訴和醫(yī)療糾紛，對患者不合理要求不予制止。四是參保人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜，訴求愿望差異很大，了解醫(yī)保政策不多及遵守醫(yī)保要求的意識不強，需要教育引導(dǎo)和提高。

6　展望

軍隊醫(yī)院實施醫(yī)保管理工作是一項政策性、操作性很強的工作，也是一項各方面高度關(guān)注的工作。在嚴(yán)峻的形勢面前，醫(yī)院只有充分吃透相關(guān)的政策規(guī)定，通過社保機(jī)構(gòu)給予政策支持、醫(yī)院做好內(nèi)部管理及患者理解大力配合等三方協(xié)商共管監(jiān)督管理，才能化干戈為玉帛，更好地落實醫(yī)保政策，更好地為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，贏得醫(yī)?；既綕M意的和諧局面。

軍隊醫(yī)院發(fā)展面臨雙重改革帶來的難得機(jī)遇和巨大挑戰(zhàn)，只有堅持人才興院、科技強院，實現(xiàn)醫(yī)院由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量效益型、投入驅(qū)動型向科技推動型轉(zhuǎn)變，才能抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)，迎刃而上，適應(yīng)國家醫(yī)改趨勢，適合軍隊改革特點，服從軍改大局要求，確保可持續(xù)發(fā)展。