吳曉蘭，杜　華

1　蠕形螨概述

1.1定義及流行病學(xué)蠕形螨（Demodex）是小型永久性寄生與人和哺乳動(dòng)物毛囊和皮脂腺內(nèi)的寄生螨類［1］，又稱毛囊蟲。1840年Simon發(fā)現(xiàn)毛囊蠕形螨（Demodex foliculorum），1963 年 Akbulatova發(fā)現(xiàn)皮脂蠕形螨（Demodex brevis）［2］，自此兩種僅寄生與人體的蠕形螨種類確定。

蠕形螨多見于毛囊、皮脂腺豐富的部位，如面部、額部、鼻部、胸背等，以皮脂、上皮細(xì)胞及腺細(xì)胞為食，對(duì)環(huán)境溫度要求較高，適宜溫度為37℃，喜居溫暖潮濕的環(huán)境中，在干燥寒冷的環(huán)境中不易生存。

人體蠕形螨呈世界性分布［3］，國外報(bào)道其感染率為 27%～100%［4］，國內(nèi)各地報(bào)道差異較大，為0.80%～97.86%不等，多在 20.0%～70.0%之間，平均為31.5%［5］，通過23個(gè)省市報(bào)道分析可看出，蠕形螨感染率較高的地區(qū)集中在廣東、廣西、山東、河南等溫度及濕度適宜或較高的地區(qū)，而遼寧、黑龍江、內(nèi)蒙古等溫度偏低的地區(qū)則感染率較低。蠕形螨感染可分布于各個(gè)年齡階段，且隨年齡的增長(zhǎng)，感染率會(huì)增高，中青年的感染率明顯要高于青少年及老年。性別方面，男性感染率雖高于女性，但兩者無顯著性差異。

1.2發(fā)病機(jī)制由于人體蠕形螨的高感染率，所以過去臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為它并非致病寄生蟲，而是能與人共生。當(dāng)人體蠕形螨進(jìn)出毛囊攜帶的病原菌引發(fā)了繼發(fā)感染，才出現(xiàn)如紅斑、丘疹等一系列的臨床表現(xiàn)［6］。但通過后期蠕形螨形態(tài)學(xué)分析，其以人體（宿主）作為食物源，并且它的口器、須爪、螯肢等具有明顯破壞宿主組織細(xì)胞的特點(diǎn)，由此看出蠕形螨并不符合共生生物的特征［1］，它的致病關(guān)鍵來源于寄生的數(shù)量、時(shí)間、宿主的體質(zhì)以及環(huán)境的影響［7］。人體蠕形螨的致病機(jī)制尚無定論，結(jié)合國內(nèi)外研究報(bào)道可大致總結(jié)為以下幾點(diǎn)。

1.2.1機(jī)械性刺激蠕形螨的口針、螯肢及其足爪可破壞毛囊上皮細(xì)胞，從而使皮膚屏障遭到破壞，使人體皮膚產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，繼而出現(xiàn)血管擴(kuò)張，管壁通透性增加，組織水腫等癥狀［7］。

1.2.2變應(yīng)原性刺激作為一種特異性抗原，蠕形螨的代謝產(chǎn)物、分泌物和蟲體等易引起免疫反應(yīng)。研究表明，T輔助細(xì)胞識(shí)別了蠕形螨特異性抗原后，可使大量淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。T淋巴細(xì)胞可以釋放淋巴因子，引起血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，也促使真皮血管增生更明顯，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)從而出現(xiàn)紅腫和瘙癢等癥狀［8］。

1.2.3免疫病理蠕形螨進(jìn)入真皮層后，刺激周圍角質(zhì)細(xì)胞增生，從而誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞編碼細(xì)菌的模式識(shí)別受體 CD14表達(dá)增加［9］。CD14作為脂多糖（LPS）受體，對(duì)蠕形螨的LPS或LPS/LBP復(fù)合物有識(shí)別、結(jié)合作用，從而引起單核/巨噬細(xì)胞活化，誘導(dǎo)釋放促炎反應(yīng)細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子和化學(xué)因子等，誘發(fā)IV型超敏反應(yīng)，引起血管擴(kuò)張和組織水腫，是產(chǎn)生玫瑰痤瘡、痤瘡、肉芽腫等皮膚疾病的重要因素［10］。

1.2.4繼發(fā)細(xì)菌感染人體蠕形螨可攜帶一系列化膿性細(xì)菌，在其進(jìn)出人體毛囊及皮脂腺時(shí)，通過這些細(xì)菌產(chǎn)物從而繼發(fā)毛囊炎等皮膚病［11］。然而這一發(fā)病機(jī)制在近年來的研究中有了不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為表皮葡萄球菌分泌毒性因子刺激固有免疫系統(tǒng)才是引起丘疹、膿皰的關(guān)鍵，并非是蠕形螨所攜帶的細(xì)菌所致［12］。 TLR2（Toll like receptor 2）是皮膚內(nèi)有免疫模式識(shí)別受體，TLR2通過Ca+依賴方式誘導(dǎo)刺激 KLK5（Kallikrein5）蛋白酶表達(dá)增加［13］，使其裂解抗菌肽成活性形式LL-37［14］，從而導(dǎo)致表皮葡萄球菌大量增殖，引起表皮葡萄球菌分泌更多的脂肪酶［15］，最終導(dǎo)致皮膚屏障的破壞，出現(xiàn)丘疹、膿皰的炎癥反應(yīng)。

1.3蠕形螨病原學(xué)檢查蠕形螨病原學(xué)檢查國內(nèi)多采用以下五種：（1）粘貼法。將兩段透明膠帶于睡前分別貼于清潔干燥后的額部、鼻部，次晨揭下后貼于載玻片上鏡檢［16］。 （2）擠壓法。 對(duì)鼻翼、下頜等皮脂豐富部位以手?jǐn)D壓后，用蓋玻片刮取皮脂置于載玻片上，加 1～2 滴透明劑，加蓋玻片鏡檢［5］。（3）擠黏結(jié)合法。在粘貼透明膠帶的受檢部位再以手多次擠壓后，揭下膠帶直接鏡檢［1］。（4）刮脂法。以手術(shù)刀片鈍端或痤瘡壓迫器，刮取皮質(zhì)豐富部位的皮脂1滴，置載片上，加入透明劑后加蓋玻片鏡檢［17］。 （5）取螨器法。以刮片式或鑷式取螨器對(duì)額部或鼻部采取刮取或鑷子取皮脂置于載玻片，加入透明劑后鏡檢［1］。

國外則更多使用SSSB法：在緊壓在受檢皮膚上的載玻片涂上氰基丙烯酸鹽黏合劑，1 min后取下并加入透明劑，加蓋玻片鏡檢［18］。

國內(nèi)不少學(xué)者對(duì)粘貼法、擠壓法、擠粘結(jié)合法和刮脂法進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，受檢查部位、季節(jié)溫度、檢查時(shí)間等多種因素影響，盡管三種檢查方法的檢出率差異較大，但普遍認(rèn)為擠刮法與刮脂法的檢出率較粘貼法和擠粘結(jié)合法要更高［17，19-21］。

2　人體蠕形螨與激素依賴性皮炎相關(guān)性研究

2.1激素依賴性皮炎定義因長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）制劑治療原發(fā)皮膚病，好轉(zhuǎn)后突然停藥導(dǎo)致原發(fā)皮膚病復(fù)發(fā)加重，迫使患者繼續(xù)外用激素；或者某些化妝品、護(hù)膚品為達(dá)到“美白、祛痘”等效果，違規(guī)添加激素，患者短期內(nèi)取得功效后，誘使其長(zhǎng)期使用繼而出現(xiàn)面部皮膚一系列癥狀，最終導(dǎo)致皮膚屏障受損的皮膚病，稱之為激素依賴性皮炎。在激素依賴性皮炎多種發(fā)病機(jī)制中，包括了微生物的感染，而人體蠕形螨就是其中的重要因素之一。

2.2激素與蠕形螨激素具有抗炎作用，廣泛適用于多種皮膚病，但顏面部皮膚薄嫩，外用藥物的滲透力強(qiáng)，若長(zhǎng)期大量使用激素，必然導(dǎo)致過量吸收，引起一系列皮膚問題。研究表明，激素對(duì)于角質(zhì)形成細(xì)胞、角質(zhì)層脂質(zhì)、顆粒層和棘層、角化橋粒、樹枝狀細(xì)胞等都有一定的抑制與破壞作用［22］，使得皮膚屏障中的 “磚墻結(jié)構(gòu)”失去穩(wěn)定，從而導(dǎo)致皮膚屏障受損。尤其是對(duì)角化橋粒的影響，激素導(dǎo)致角化橋粒密度降低，降低了角質(zhì)層完整性/內(nèi)聚力，從而使得皮膚抗微生物屏障能力降低［23］。與此同時(shí)激素還會(huì)減少中性粒細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞，并導(dǎo)致朗格漢斯細(xì)胞密度降低、形態(tài)改變［24］。而朗格漢斯細(xì)胞是具有防御功能的免疫活性細(xì)胞，有吞噬功能，可識(shí)別、處理與呈遞抗原。朗格漢斯細(xì)胞的減少，使得其依賴的T淋巴細(xì)胞活性發(fā)揮的抗炎作用減低，從而使皮膚局部免疫功能下降，促使了蠕形螨的大量增殖［25］。

另一方面，作為一種特異抗原，蠕形螨的代謝產(chǎn)物、分泌物和蟲體會(huì)引起免疫反應(yīng)，釋放炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致皮膚炎性反應(yīng)，加之外用激素后的刺激，使得表皮屏障進(jìn)一步受損。

2.3臨床疾病鑒別上文提到正常人體的毛囊或皮脂腺內(nèi)均可寄生有蠕形螨，一般情況下不致病，但當(dāng)蠕形螨過度增殖，其口針、螯肢的機(jī)械刺激，以及蠕形螨所產(chǎn)生的代謝物及蟲體分解物則會(huì)刺激皮脂腺。此時(shí)引起的炎癥反應(yīng)即稱為毛囊蟲皮炎，亦稱螨蟲皮炎。雖然毛囊蟲皮炎與激素依賴性皮炎都有蠕形螨作為感染因素，但在臨床表現(xiàn)及治療原則方面均有區(qū)別。

毛囊蟲皮炎主要發(fā)生于面部，可呈紅斑鱗屑、丘疹膿皰等多形損害，可伴或不伴見瘙癢等自覺癥狀。而激素依賴性皮炎雖同具有上述癥狀，但其有明顯的“難受三聯(lián)征”，即瘙癢、灼熱及干燥，且中重度患者可見面部程度不等的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，與毛囊蟲皮炎有明顯的區(qū)別。

治療方面，由于蠕形螨感染是直接原因，故抗螨為毛囊蟲皮炎的主要治療原則。而激素依賴性皮炎的直接原因在于激素的長(zhǎng)期外用，蠕形螨僅為參與發(fā)病的一個(gè)環(huán)節(jié)，故在治療上應(yīng)以激素遞減及激素替代為治療原則。

2.4臨床研究進(jìn)展趙亞娥等［26］對(duì)860例皮膚病患者現(xiàn)況調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，蠕形螨感染與玫瑰痤瘡、激素依賴性皮炎、脂溢性皮炎和原發(fā)性皮炎的OR值分別為8.1、2.7、2.2和2.1，表明蠕形螨感染與以上多種皮膚病均有關(guān)聯(lián)性，且蠕形螨感染與激素依賴性皮炎的關(guān)聯(lián)性僅次于玫瑰痤瘡。

陳茜等［27］使用純刮法檢查對(duì)200例研究組（面部脂溢性皮炎及激素依賴性皮炎患者），及143例對(duì)照組（無面部皮損的其他皮膚患者）行蠕形螨鏡檢，結(jié)果表明研究組感染率59.5%遠(yuǎn)高于對(duì)照組的19.58%（P＜0.01）。

許凌暉等［28］對(duì)60例面部激素依賴性皮炎患者、60例門診面部皮膚病患者及60例面部無皮損的患者分別采取擠壓法行蠕形螨鏡檢，其檢出陽性率分別為73.33%、45%及20%，面部激素依賴性皮炎組蠕形螨明顯高于面部皮膚病及組面部無皮損組，有顯著性差異（P＜0.05）。

封常霞等［29］采用擠黏結(jié)合法對(duì)350例實(shí)驗(yàn)組（激素依賴性皮炎患者）及240例對(duì)照組（面部皮膚健康者）行蠕形螨鏡檢，并對(duì)激素依賴性皮炎四種不同分型進(jìn)行比較。研究結(jié)果表明激素依賴性皮炎患者蠕形螨的感染率57.43%，明顯高于正常人17.92%的感染率，差異有顯著意義（P＜0.01）。其中在四種不同分型的面部激素依賴性皮炎中，痤瘡樣型（68.25%）、皮炎型（62.5%）的蠕形螨的感染率，明顯高于色素型（23.37%）及老化型（22.64%）。

李紅霞等［30］對(duì)80例兩種中醫(yī)證型的激素依賴性皮炎患者進(jìn)行觀察研究，采用粘貼法行蠕形螨鏡檢。蠕形螨檢出率與中醫(yī)證型的關(guān)系如下：熱重于濕型56例，蠕形螨檢出率85.7% ，濕重于熱型34例，蠕形螨檢出率52.3%。熱重于濕型蠕形螨檢出率高于濕重于熱型（P＜0．05）。男性蠕形螨檢出率81.2%高于女性的 76.5%（P＜0.05）。 病程 4～16周蠕形螨檢出率 33.9%～56.5%高于病程＜4周的9.7%（P＜0.05）。

燕華玲［31］對(duì) 411例玫瑰痤瘡、化妝品皮炎、激素依賴性皮炎，采用刮脂法進(jìn)行蠕形螨鏡檢。其中89例男性患者，陽性41例，322例女性患者，陽性129例，總陽性率41.1%。

綜上所述，激素依賴性皮炎作為近年來皮膚科門診的好發(fā)常見疾病引起了皮膚科醫(yī)師對(duì)外用激素制劑的重視。激素依賴性皮炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，在以上研究中發(fā)現(xiàn)，人體蠕形螨作為一種致病性寄生蟲，參與了激素依賴性皮炎的發(fā)病過程。在目前的文獻(xiàn)報(bào)道中不少學(xué)者已注意到兩者的相關(guān)性，但缺乏在激素依賴性皮炎治療中藥物抑螨的臨床研究，因此在此類疾病的臨床工作中不僅要注重人體蠕形螨的相關(guān)病原學(xué)檢查，而且對(duì)中重度蠕形螨感染的患者應(yīng)給與相應(yīng)的抑螨治療，以期在進(jìn)一步明確病因病機(jī)的同時(shí)，開辟更多治療路徑，取得更好臨床療效。