熊劍勇 張小芳 張莉涓 唐 人 易 波 黃 凱 黃 驥

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,且絕大多數(shù)的患者在確診時已屬進展期,常常已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,即使是行規(guī)范的D2胃癌根治術(shù)后，其5年生存率仍較低,治療效果不甚理想。標準的胃癌根治術(shù)不但要求完整切除胃腫瘤原發(fā)病灶，而且需要徹底清掃胃周區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),以達到規(guī)范的D2胃癌根治術(shù)的目的,這同時也是提高進展期胃癌患者5年生存率的關(guān)鍵所在[1]。然而，外科醫(yī)生如何才能夠在術(shù)中快速準確的判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍呢?這一直是胃癌外科臨床研究中的重點和熱點。本研究擬采用納米活性碳染色淋巴結(jié)來確定胃癌淋巴結(jié)清掃范圍，以避免盲目的擴大手術(shù)和清掃不足，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究資料選取自本院腹部外科2016年11月至2017年6月收治的胃癌患者80例，均行規(guī)范的D2胃癌根治術(shù)。其中男性患者46例,女性患者34例,年齡25～73歲,中位年齡61歲,術(shù)前均經(jīng)我院胃鏡檢查和病理活檢確診,且未發(fā)現(xiàn)明確的遠處轉(zhuǎn)移病灶。隨機將80例患者隨機分為示蹤組及對照組(每組各40例)。

1.2 方法

開腹后全面探查腹腔,確認無遠處轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤可切除后,示蹤組患者用頭皮針在癌灶外0.5～1 cm漿膜下注射納米活性炭注射液,胃癌原發(fā)病灶直徑≤3 cm者選取4個點注射給藥,>3 cm者則選取6個點注射給藥,平均每點注射0.15～0.25 mL,總量共1 mL,注射時間應(yīng)在1 min內(nèi)注射完畢,在注射完成后約8～10 min,待納米活性炭循胃周淋巴管充分回流染色后，再行規(guī)范的D2胃癌根治術(shù)。每例患者手術(shù)后均安排專人(每例患者均為同一人)負責(zé)查找、計數(shù)手術(shù)切除標本的所有淋巴結(jié),并做好分組標記，分別記錄黑染淋巴結(jié)和非黑染淋巴結(jié)枚數(shù)，最后全部送病理檢查。對照組患者則直接行徹底的、規(guī)范的胃癌根治術(shù)(D2)，不注射納米活性炭淋巴示蹤劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有收集數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料的統(tǒng)計分析比較用χ2檢驗,P<0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

示蹤組患者術(shù)后切除標本一共解剖出淋巴結(jié)1528枚，平均每例清掃淋巴結(jié)(38.3±3.1) 顆,對照組患者共檢出淋巴結(jié)728枚，平均每例清掃淋巴結(jié)(17.3±1.2) 顆 。結(jié)果表明示蹤組患者手術(shù)后清掃的淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。另外，示蹤組患者清掃的1 528枚淋巴結(jié)中發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一共有312枚，每例(6.86±5.70)枚(1～ 12枚);對照組患者清掃的728枚中發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一共有210枚,每例(5.09± 4.56)枚(0～ 10枚),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2 淋巴結(jié)黑染情況分析

經(jīng)分組核對統(tǒng)計后，示蹤組患者術(shù)后檢出的1528枚淋巴結(jié)中,其中黑染淋巴結(jié)共有1 220枚,淋巴結(jié)黑染率為79.84%。在經(jīng)病理證實的發(fā)生轉(zhuǎn)移的312枚淋巴結(jié)中,黑染淋巴結(jié)數(shù)目為189枚,黑染率為60.58%;非黑染淋巴結(jié)數(shù)目為123枚,占39.42%,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。示蹤組黑染且經(jīng)病理證實已轉(zhuǎn)移的189枚淋巴結(jié)中，發(fā)現(xiàn)其中有27枚直徑<3 mm的微小淋巴結(jié)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移,占黑染陽性淋巴結(jié)數(shù)目的14.29%，提示納米活性炭對轉(zhuǎn)移的微小淋巴結(jié)的清掃,具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

3 討論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率高，早期診斷率低，當出現(xiàn)臨床癥狀時，大多為進展期。日韓雖然同為胃癌高發(fā)病率國家，但日本韓國由于采取胃癌的早期篩查，實現(xiàn)了胃癌的早期診斷、早期治療，因此日韓胃癌患者5年生存率遠遠超出我國平均水平。我國胃癌患者5年生存率低、預(yù)后差的其中一個最主要因素就是絕大部分患者就醫(yī)時已是進展期胃癌，就已經(jīng)出現(xiàn)了胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,據(jù)文獻[2-4]報道，在我國就診胃癌患者中，進展期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率尤其高，可高達60%～70%。因此,如何在術(shù)中準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍一直是胃癌外科臨床研究中的重點和熱點。 作為1個腫瘤外科醫(yī)生，我們應(yīng)該都明白，對進展期胃癌患者行擴大的胃周區(qū)域淋巴結(jié)清掃可以明顯提高患者術(shù)后5年生存率，但是，同時我們應(yīng)該知道進行盲目的擴大范圍的淋巴結(jié)清掃，患者可能無法從中獲益，甚至造成術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥增多。反之，如果進展期胃癌患者淋巴結(jié)清掃的范圍不夠，使得已發(fā)生轉(zhuǎn)移的本應(yīng)清掃的淋巴結(jié)殘留患者體內(nèi)，手術(shù)根治的目的就達不到，患者術(shù)后亦很容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。對于進展期胃癌患者行D2根治術(shù)時胃周淋巴結(jié)的清掃范圍，在胃癌外科學(xué)術(shù)界就一直存在著爭議。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，隨著現(xiàn)代外科學(xué)、影像學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)的發(fā)展，越來越多的腫瘤外科醫(yī)生開始關(guān)注腫瘤患者的個體化治療理念，即結(jié)合每一個患者的具體病情，制定一套科學(xué)合理的手術(shù)方案，明確術(shù)中清掃淋巴結(jié)的范圍。因為近年來研究結(jié)果證實胃癌患者術(shù)后5年生存率與胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)密切相關(guān)，所以最新的胃癌臨床分期更加強調(diào)的是胃周區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目，其次才考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在位置。故日本最新修訂出版的《胃癌治療指南》已采用淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目進行病理分期[5]。

胃癌嚴重危害人類健康，為了早日攻克胃癌，挽救更多的生命，多年來，許多國家、地區(qū)的眾多學(xué)者，對胃癌的轉(zhuǎn)移途徑做了大量的基礎(chǔ)研究，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為胃癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，學(xué)者們曾償試采用美藍、碘油、印度墨水等作為染料，對胃周淋巴結(jié)進行示蹤，但由于上述物質(zhì)顆粒較大、特異性較差，而且顯影效果不甚理想等原因，在臨床實踐中并未得到廣泛應(yīng)用[6-8]。本研究使用的納米活性炭為平均粒徑150 nm的超微炭顆粒，將其注射到癌灶外0.5～1 cm漿膜下組織后，存在于組織內(nèi)的巨噬細胞便可吞噬納米炭顆粒，因為毛細血管內(nèi)皮細胞間隙及毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙分別為30～50 nm、500 nm，而納米活性炭為平均粒徑150 nm的超微炭顆粒，所以納米活性炭并不能進入毛細血管，卻可以迅速進入胃周區(qū)域引流淋巴管及淋巴結(jié)，隨后淋巴管和淋巴結(jié)被滯留其中的納米炭團粒染成黑色，從而實現(xiàn)其染色及示蹤胃周區(qū)域淋巴結(jié)的目的。黑染的胃周區(qū)域淋巴結(jié)可使其在術(shù)中易于外科醫(yī)生辨認，降低淋巴結(jié)清掃的難度，增加淋巴結(jié)清掃的數(shù)目，從而使手術(shù)變得更加簡單、準確。近年來隨著免疫組化技術(shù)的快速發(fā)展及應(yīng)用,已經(jīng)證實了胃癌患者存在淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移[9]。本實驗證實在示蹤組淋巴示蹤染黑的淋巴結(jié)中,有27枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的直徑<3 mm,而這些微小的淋巴結(jié)在未注射納米活性炭的對照組患者中行胃癌根治術(shù)時往往易被忽略,而且即使術(shù)中已被清掃干凈，術(shù)后處理標本時也不易察覺，從而影響病理分期及對患者預(yù)后做出準確的判斷。因此，納米活性炭可以盡可能地避免遺留微小的陽性淋巴結(jié),為術(shù)后降低腫瘤復(fù)發(fā)率,提高患者術(shù)后5年生存率，有重要的臨床價值。

納米活性炭生物相容性好、價格便宜、使用簡單方便、安全無害，能夠在臨床實踐中廣泛推廣，目前在甲狀腺癌、乳腺癌和消化道腫瘤的臨床應(yīng)用中取得了較好的效果[10-14]。目前，隨著外科技術(shù)及手術(shù)器械的進步，微創(chuàng)外科逐漸成為胃腸道腫瘤的主流，它不僅創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，而且術(shù)后患者5年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異，另外針對一些早期病灶，腹腔鏡手術(shù)中可能無法定位腫瘤確切位置，術(shù)前可以行胃腸鏡于腫瘤邊緣注射納米活性炭來定位腫瘤[15-16]?？傊?，納米活性炭作為胃周區(qū)域淋巴結(jié)示蹤劑的出現(xiàn)，對進展期胃癌患者行規(guī)范的、徹底的D2根治術(shù)起到了極大的推動作用。術(shù)中由于胃周區(qū)域淋巴結(jié)黑染而使清掃淋巴結(jié)時更有針對性，患者創(chuàng)傷小，減少了術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，此外，還能夠減輕病理科醫(yī)生處理標本時的困難，讓病理科醫(yī)生能夠?qū)吮具M行更加精細的處理，做出最為準確的臨床病理分期，從而對醫(yī)生判斷患者的預(yù)后及患者下一步選擇治療方案都有著重要的指導(dǎo)意義。

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