楊莉華，王玉梅，宋 敏

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指醫(yī)療保險參保人員按照有關規(guī)定，持社會保障卡在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)算的行為。2011年11月山東省正式啟動省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，原濟南軍區(qū)總醫(yī)院作為定點醫(yī)院同步展開實施。截止到2017年2月，醫(yī)院共完成異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算37071人次，醫(yī)療總費用9.10億元，醫(yī)院累計墊付統(tǒng)籌基金4.72億元。在國家實施“改革醫(yī)保支付方式，加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”的大趨勢下［1］，筆者結(jié)合自身實踐，探討當前省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理中存在的問題及對策建議，以期為異地就醫(yī)結(jié)算健康發(fā)展提供參考。

1 省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算概況

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型的加快，人口流動日益頻繁，參保人員異地就醫(yī)問題逐漸成為社會關注的熱點。2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā) ［2009］6號）發(fā)布，其中提出要大力推行“異地就醫(yī)結(jié)算服務”。同年12月，人力資源和社會保障部與財政部聯(lián)合頒發(fā) 《關于基本醫(yī)療保險異地結(jié)算服務工作的意見》（人社部發(fā)［2009］190號），對加強和改進醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務工作提出了具體指導意見和要求。山東省于2011年通過建立省級異地就醫(yī)結(jié)算信息管理和交互平臺，率先啟動省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，2013年全省17市之間全部實現(xiàn)互聯(lián)互通，參保人在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，按照相關政策，只需繳納個人承擔部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付部分則由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，之后由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院進行結(jié)算，極大方便了參保人就醫(yī)，提高了工作效率。截止到2017年2月，山東省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算73.9萬人次，覆蓋職工和居民醫(yī)保，統(tǒng)籌支付合計91.5億元，全省17市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達172家。

2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理中存在的主要問題

2.1 異地就醫(yī)政策宣傳貫徹還不夠到位 山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作已實施5年余，取消新農(nóng)合、實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化也已兩年多。由于各地有關部門對異地就醫(yī)相關政策宣傳不夠深入，力度不足，政策普及率較低，許多參保患者平時不注重學習了解，對異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程、報銷待遇等政策一知半解，急用現(xiàn)學甚至想當然地對待。多數(shù)患者住院就診前未按規(guī)定在參保地辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)備案手續(xù)，不得已先以自費身份住院，后補辦相關手續(xù)，增添了一些不必要的麻煩和成本。這不僅給患者就醫(yī)帶來諸多不便，也給醫(yī)療機構(gòu)帶來解釋政策的負擔和醫(yī)患矛盾隱患。

2.2 備案信息錄入還不夠精準 異地就醫(yī)人員備案信息由參保地醫(yī)保部門登錄省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息平臺錄入完成，內(nèi)容包括身份證號碼、備案起始時間、終止時間、醫(yī)保人員類別、就醫(yī)類別、備案醫(yī)院等。備案信息錄入不夠準確主要有兩方面因素：一方面是備案信息錄入錯誤，如備案時間晚于入院時間，備案醫(yī)院為非就診醫(yī)院等，導致患者不能及時順利地辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記；另一方面是就醫(yī)類別不明確，就醫(yī)類別分“異地安置”與“異地轉(zhuǎn)診”兩種形式，“異地安置”的報銷比例高于 “異地轉(zhuǎn)診”。但多數(shù)地區(qū)在就醫(yī)類別中籠統(tǒng)填寫 “轉(zhuǎn)外治療”，對“異地安置”未進行標注，接診醫(yī)院往往將“轉(zhuǎn)外治療”認定為“異地轉(zhuǎn)診”，從而導致許多“異地安置”參保者沒有享受到應有的醫(yī)保報銷待遇。

2.3 費用結(jié)算報銷流程還不夠便捷 醫(yī)療保險異地結(jié)算實質(zhì)上涉及兩項工作內(nèi)容，即異地就醫(yī)和即時結(jié)算。當前在參保地住院結(jié)算系統(tǒng)中，居民醫(yī)保大病保險及公務員補充醫(yī)療保險的費用均已實現(xiàn)即時結(jié)算，患者無須另外再到社保部門報銷醫(yī)療費用。但在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算中，居民及公務員還只能享受基本醫(yī)療保險報銷政策，其居民大病保險及公務員補充醫(yī)療保險報銷的費用，則需要患者個人先行墊付，再回參保地醫(yī)保部門審核報銷。這種報銷方式仍沿襲了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前的報銷模式，不僅與便捷、高效、提升患者就醫(yī)體驗的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策設計初衷相悖，而且存在醫(yī)療費用報銷耗費時間長、手續(xù)煩瑣、墊付資金壓力大等問題，使得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算作用發(fā)揮打了折扣，給參?；颊邘聿槐悖貏e是對異地安置患者影響較大。

2.4 統(tǒng)籌地區(qū)給醫(yī)院回款還不夠及時 當前，我國大部分地區(qū)的醫(yī)保統(tǒng)籌仍以市縣為單位，這樣的醫(yī)保統(tǒng)籌單位全國多達 2000多個［2］，且各統(tǒng)籌地區(qū)撥款政策規(guī)定不一致、時間不統(tǒng)一。目前，山東省內(nèi)給醫(yī)院回款最快的地區(qū)需要3個月時間，有的甚至長達半年以上才能撥付。隨著異地就醫(yī)政策的推進，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人數(shù)逐年增多，特別是實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化之后，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者激增，醫(yī)院面臨更大的醫(yī)保基金墊付壓力，長此以往不利激發(fā)醫(yī)院的工作積極性。以2016年為例，筆者所在醫(yī)院全年異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者11770例次，墊付統(tǒng)籌費用合計1.36億元，平均每月1136萬元。統(tǒng)籌地區(qū)資金撥付周期長，回款緩慢的問題，既影響醫(yī)保政策順利落地，又給醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)造成較大壓力，進而對醫(yī)院建設發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

3 做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的對策措施

3.1 加大異地就醫(yī)政策宣傳貫徹力度 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作涉及面廣，政策性強，與異地就醫(yī)人員切身利益息息相關［3］。只有加強醫(yī)保政策的宣傳貫徹，提高其普及率、知曉率、理解率，才能保證異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作有效落地，無盲區(qū)、全覆蓋。鑒于各地醫(yī)保政策的細微差異性和理解把握的精準性，定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保政策宣傳貫徹方面，雖然直面每位患者，但其局限性與滯后性也顯而易見。為減少參保人員不必要的來回奔波，減少參保人員異地就醫(yī)時醫(yī)療服務選擇的盲目性［4］，各參保地相關部門要主動承擔主體責任，加大異地就醫(yī)政策宣傳貫徹力度，充分利用電視、廣播、報紙、宣傳手冊、公開信等傳統(tǒng)媒介，網(wǎng)絡、手機、可穿戴電子設備等現(xiàn)代載體信息推送，以及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、簽約醫(yī)師等基本力量，全方位、多渠道搞好政策宣傳貫徹。讓每位參保人熟知異地就醫(yī)政策、轉(zhuǎn)診備案辦理流程、報銷待遇等，明明白白就醫(yī)、清清楚楚結(jié)算［5］，從根本上緩解醫(yī)院的政策解釋壓力并化解醫(yī)患矛盾［6］。

3.2 提高轉(zhuǎn)診備案工作質(zhì)量 異地就醫(yī)備案信息精準與否，事關參?；颊吣芊窦皶r順暢合理地享受到醫(yī)保待遇問題。各地醫(yī)保部門應加強工作人員的業(yè)務操作培訓，規(guī)范備案信息錄入，確保異地就醫(yī)備案信息準確無誤，減少信息差錯率和缺漏項現(xiàn)象。特別是對“異地安置”情況，應列入“必須”明確條目，以便于定點醫(yī)院對患者進行入院聯(lián)網(wǎng)登記時正確選擇患者就醫(yī)類別，確保“異地安置”人員享受相應醫(yī)保待遇。各地要建立異地就醫(yī)備案信息復核與審核機制，以確?；A信息的精準、完整。備案信息中，應增加疾病診斷內(nèi)容，因為目前在接診中發(fā)現(xiàn)不少不符合基本醫(yī)療保險保障范圍的情況辦理了轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，如美容整形、生育等。增加疾病診斷內(nèi)容與審核把關，可以減少此類情況發(fā)生，防止醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。

3.3 擴大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報銷惠及范圍 完善異地就醫(yī)結(jié)算服務，是參保人員的基本需求和期盼，也是建立公平醫(yī)保、便捷醫(yī)保、和諧醫(yī)保不可或缺的重要內(nèi)容。當前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算惠及范圍不足問題依然存在，以至于居民大病保險及公務員補充醫(yī)療保險結(jié)算報銷來回奔波、手續(xù)煩瑣、患者滿意度不高。各級政府相關部門積極采取切實有效措施，加強網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設，優(yōu)化結(jié)算報銷流程，提高結(jié)算報銷便利化水平，充分發(fā)揮聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的作用，實現(xiàn)居民大病保險及公務員補充醫(yī)療保險費用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員及時享受醫(yī)療保險待遇，徹底解決異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷存在的 “跑腿煩”“墊支大”“負擔重”“報銷周期長”等痼疾，提高異地就醫(yī)的管理效率和服務水平。

3.4 建立醫(yī)保異地結(jié)算專項基金 鼓勵有條件地區(qū)提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升至省級，同時推進跨省醫(yī)保結(jié)算工作［7］。設立醫(yī)保異地結(jié)算專項基金，由國家或省級醫(yī)保職能部門牽頭成立專門機構(gòu)進行統(tǒng)一運營和管理，打破醫(yī)保資金使用的區(qū)域限制，增強醫(yī)?；鸹ブ矟芰Γ岣呤褂眯?，化解醫(yī)療機構(gòu)長期墊付資金的尷尬。管理部門可根據(jù)各統(tǒng)籌區(qū)人口流動規(guī)模、疾病風險發(fā)生率、費用率等數(shù)據(jù)進行科學測算，在醫(yī)?；鸪刂蓄A先提取部分醫(yī)保資金，作為異地就醫(yī)參保人員醫(yī)療費用補償專項基金，在就診醫(yī)療機構(gòu)與參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，及時補償撥付到位，縮短資金結(jié)算周期，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)長期墊付資金的壓力，促進異地就醫(yī)結(jié)算工作的可持續(xù)發(fā)展，為即將開展的全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算奠定良好基礎。

［1］韓娜，李丹丹，高飛，等.天津市異地就醫(yī)現(xiàn)狀分析及醫(yī)保對策研究［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（12）：906-909.

［2］鄭先平，傅強輝，劉雅.”互聯(lián)網(wǎng)+”背景下醫(yī)療保險異地結(jié)算路徑優(yōu)化［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（5）：63-65.

［3］李淑春.異地就醫(yī)管理服務需全系統(tǒng)盡力盡責［J］.中國醫(yī)療保險，2010（7）：13-14.

［4］陳秋曉，孫亦暉，姚志剛，等.我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理探討［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（2）：81-83.

［5］楊莉華.省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務實踐［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21（5）：449-450.

［6］孫俊如，鄭丹桂，蔡月桃，等.定點醫(yī)院醫(yī)保服務管理工作的難點及建議［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（6）：64-65.

［7］何運臻，侯志遠.基本醫(yī)療保險異地結(jié)算政策對衛(wèi)生服務利用的影響研究［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（5）：67-71.

［2017－10－05 收稿，2017－10－29 修回］ ［本文編輯：劉立平］