石素寧，王 輝，林曉穎，郭 蕊，張 焰

重癥肌無力及帶狀皰疹都與機體的免疫功能紊亂有關(guān)。重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，全身骨骼肌均可受累，以眼外肌受累最為常見，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHA）是由滯留在老年人體內(nèi)的帶狀皰疹病毒侵蝕破壞神經(jīng)所致，病情發(fā)作時，患者會產(chǎn)生皮膚燒灼感、神經(jīng)疼痛等癥狀，疼痛難忍、病勢纏綿、頑固難愈［1］。由于自身免疫病長期遷延，反復(fù)再發(fā)，而PHA患者機體免疫力下降，加之老年人多并發(fā)基礎(chǔ)性慢性疾病，大幅度增加治療難度。筆者所在科于2016年5月收治1例重癥肌無力伴帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者，女，82歲，1年前因雙眼瞼下垂、雙下肢無力4年，加重1月入住筆者所在醫(yī)院。患者既往于2012年11月因右眼瞼上抬困難，視物有重影，四肢肢體麻木無力，乙酰膽堿受體抗體、乙酰膽堿酯酶抗體、Muskab抗體均陰性，診斷為 “重癥肌無力”，口服新斯的明片（60 mg/次，3 次/d）1 個月后，無復(fù)視，雙眼能完全抬起，后服用醋酸潑尼松片（15 mg/次，1次/d）維持治療。2016年8月患者雙腿站立困難，邁步不能，咀嚼吞咽無力，2017年2月出現(xiàn)呼吸費力、呼吸困難，吞咽無力加重等癥狀，激素加量，進(jìn)口甲潑尼松片調(diào)整至（16 mg/次，1 次/d）；溴吡啶斯的明片（60 mg/次，2次/d），無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，癥狀好轉(zhuǎn)，但患者皮膚出現(xiàn)多處瘀斑，凝血五項指標(biāo)提示高凝狀態(tài)。查體示：患者意識清楚，精神一般，臥床，庫欣綜合征面容，全身多處瘀斑，無出血點。四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，雙側(cè)深感覺減退，淺感覺無明顯異常，平衡及共濟運動查體不能配合，雙側(cè)腱反射對稱，病理反射未引出。心、肺及腹部檢查未見明顯異常。患者既往有“冠心病、心絞痛、頻發(fā)室性早搏”10余年，“高血壓、高脂血癥”10余年，血壓最高 160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服苯磺酸氨氯地平（2.5 mg/次，1次/d），血壓控制在 110～130/60～70 mmHg。2007 年 8 月患“腦梗死”?！皫畎捳詈笊窠?jīng)痛”病史2年余?！敖Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫”病史7年余。2012年7月外傷致蛛網(wǎng)膜下腔出血，行開顱血腫清除術(shù)。患者在院期間給予口服免疫抑制藥、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、活血化瘀、營養(yǎng)腦細(xì)胞代謝等系統(tǒng)治療和精心的護(hù)理，目前患者病情相對穩(wěn)定。

2 護(hù)理

2.1 疼痛的護(hù)理 患者右下腹部間斷性神經(jīng)疼痛，每天發(fā)作數(shù)次，白天發(fā)作1次/1～2 h，給予疼痛評分為5分。（1）給予進(jìn)口普瑞巴林膠囊75 mg胃管注入2次/d，注射用鼠神經(jīng)生長因子30 μg肌肉注射1 次/d；（2）為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，通風(fēng) 15～20 min/d，保持室內(nèi)溫度 23～26℃，避免強光、噪聲刺激；（3）轉(zhuǎn)移患者注意力，每天選擇性地播放曲調(diào)柔和的輕音樂、聽廣播、看電視、陪人多與其說話等；（4）疼痛難忍時，給予芬太尼透皮貼。

2.2 用藥護(hù)理 （1）藥物作用及服藥方法指導(dǎo)。用藥期間出現(xiàn)任何不適時，立即匯報醫(yī)師做好處理?；颊咧匕Y肌無力癥狀時輕時重，長期口服激素維持治療，2017-03-02血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞、血糖、血脂異常，考慮為長期口服激素不良反應(yīng)引起，凝血五項指標(biāo)提示高凝狀態(tài)，患者皮膚出現(xiàn)瘀斑，該患者長期臥床，生活完全不能自理，出現(xiàn)梗死或血栓形成的風(fēng)險增大，治療存在矛盾和困難，考慮到患者病情，繼續(xù)給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg胃管注入1次/d，定期復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血等指標(biāo)。此患者利尿藥物停用8 d后，2017-03-09出現(xiàn)鈉水潴留，上下眼瞼、球結(jié)膜、手背水腫加重，低鉀血癥，再次給予螺內(nèi)酯20 mg胃管注入2次/d。（2）指導(dǎo)陪人正確使用外用藥。皮膚瘀斑處給予喜療妥局部涂抹1～2 次/d，保持局部清潔，翻身時避免拖、拉、拽；眼部給予妥布霉素滴眼劑滴雙眼，4 h/次，以防結(jié)膜炎發(fā)生。（3）并發(fā)癥的觀察。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，定期查血常規(guī)、凝血、生化、骨密度、性激素等，注意觀察并預(yù)防消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

2.3 病情觀察 該患者2017-04-05手指測血氧飽和度98%，行血氣分析提示低氧血癥，Ⅰ型呼衰，病人家屬拒絕行氣管插管呼吸機輔助呼吸，給予調(diào)整無創(chuàng)呼吸機相關(guān)參數(shù)后繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，并定期復(fù)查血氣分析。（1）心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征變化；（2）觀察患者的意識、呼吸幅度、節(jié)律、甲床、口唇有無發(fā)紺、血氧飽和度和缺氧程度［3］；（3）動態(tài)監(jiān)測血氣分析結(jié)果，及時了解呼吸衰竭改善情況。

2.4 心理護(hù)理 （1）與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系。溝通交流時面帶微笑，每日認(rèn)真詢問和傾聽患者睡眠、飲食、疼痛等情況，使患者感受到重視和關(guān)愛。（2）心理放松訓(xùn)練。誘導(dǎo)患者分散注意力，告知家屬通過陪同談話、聽音樂、閱讀書報等分散注意力，提高痛閾［4］。（3）與家屬做好溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，并鼓勵家屬多陪伴患者，增強其安全感。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理 （1）環(huán)境護(hù)理。維持室內(nèi)適宜的溫濕度，并進(jìn)行空氣消毒2次/d；使用氣墊床，床單位保持清潔、舒適，每2 h協(xié)助翻身、叩背，防止壓瘡發(fā)生。（2）皮膚護(hù)理。指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)的寬松衣服，并勤換洗；保持指趾甲的清潔和適宜長度，避免搔抓皮膚引起感染；皮膚瘀斑處給予喜療妥涂抹；每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，保證身體舒適；為患者進(jìn)行治療時，嚴(yán)格無菌操作原則，注射部位保持干燥、清潔，拔針后按壓穿刺處不小于5 min。

2.6 飲食護(hù)理 （1）請營養(yǎng)科會診，與營養(yǎng)師共同制定膳食計劃，根據(jù)患者熱量需要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）200 ml胃管注入1次/d，保證營養(yǎng)供給。定期監(jiān)測蛋白、電解質(zhì)等情況，及時調(diào)整飲食計劃。（2）進(jìn)餐時抬高床頭30°，胃管注入速度要慢，指導(dǎo)陪人喂餐要少食多餐，進(jìn)餐后30 min后可搖平床頭。

3 討論

重癥肌無力是一種長期慢性疾病，其病情多變、易反復(fù)、危重，臨床重癥患者易發(fā)生危象，當(dāng)患者合并呼吸衰竭時，需要及早行氣管插管或器官切開并機械輔助通氣是治療的關(guān)鍵。但該患者家屬拒絕行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，因此做好呼吸、血氧飽和度監(jiān)測十分重要。另外，該患者為老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，機體免疫力低，加之同時合并多種慢性心腦血管疾病，長期口服激素出現(xiàn)不良反應(yīng)、庫欣綜合征、血糖血脂代謝異常等，所以疼痛程度更為嚴(yán)重［5］。疼痛不僅會影響呼吸，而且還會使患者產(chǎn)生消極心理，嚴(yán)重的焦慮會對患者自主神經(jīng)功能造成不利影響，進(jìn)一步降低患者免疫力，形成惡性循環(huán)，大幅度增加治療難度。此外，患者長期口服糖皮質(zhì)激素和抗血小板聚集的藥物，用藥期間觀察患者的不良反應(yīng)、腦梗或血栓形成十分重要。所以，醫(yī)護(hù)人員在治療期間，有必要結(jié)合患者實際情況，為患者提供扎實的基礎(chǔ)護(hù)理、良好的心理護(hù)理、嚴(yán)密的病情觀察、危象的及時處理、合理用藥，這些措施均對患者的治療效果和疾病的恢復(fù)起著積極促進(jìn)作用。

［1］李海燕.老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診治與護(hù)理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35（6）：936.

［2］施曉紅.1例老年肌無力綜合征伴發(fā)重癥紅皮病型銀屑病病人的居家護(hù)理［J］. 全科護(hù)理，2013，24（5）：2304.

［3］汪洋.重癥肌無力危象并呼吸衰竭在ICU的護(hù)理體會［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（1）：44-45.

［4］高倩.老年帶狀皰疹患者神經(jīng)痛的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理體會［J］.湖南中醫(yī)雜志，2016，32（4）：134-135.

［5］劉海燕.健康教育和心理護(hù)理對改善老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者生活質(zhì)量的作用［J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（24）：70-73.

［6］張美平.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的綜合護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)前沿，2014，36（22）：274-275.