葉玉娥，楊鳳嬌（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院危重癥監(jiān)護(hù)室，廣東廣州510400）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)腸道用口服、鼻胃（腸）管或胃腸造瘺來提供可滿足、超過或補(bǔ)充機(jī)體代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的支持方式。近幾年臨床提出針對危重癥患者實(shí)施EN支持，可以降低因胃腸內(nèi)缺乏營養(yǎng)而引發(fā)的并發(fā)癥，對盡快恢復(fù)胃腸功能、改善患者的預(yù)后有積極的作用。EN支持護(hù)理工作的開展非常重要，對其并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，可以提高患者的治療效果及營養(yǎng)吸收[1]。本文主要研究分析重癥患者EN的并發(fā)癥并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析，選取2015年3月至2016年3月本院收治的430例危重癥患者作為對照組，另選取2016年4月至2017年3月本院收治的430例危重癥患者作為觀察組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 方法 對照組患者入院后進(jìn)行積極的對癥治療及常規(guī)護(hù)理，并采用瑞代、百普力、能全力等復(fù)合營養(yǎng)液進(jìn)行EN支持，即根據(jù)患者的實(shí)際情況首先給予小劑量營養(yǎng)，其供給速度較慢，并觀察患者的反應(yīng)，然后再逐漸增加劑量；患者進(jìn)行EN支持1周后慢慢轉(zhuǎn)為少量流食，減少EN的輸入量。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上強(qiáng)化并發(fā)癥護(hù)理，具體操作如下：（1）協(xié)助患者進(jìn)行體位的擺放，在實(shí)施EN過程中，為避免胃內(nèi)容物發(fā)生反流，造成誤吸，對于沒有床頭抬高禁忌證的患者，在輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將床頭提升30°～45°，以減少胃潴留引起的誤吸[2?4]。（2）口腔和鼻腔的護(hù)理措施。因多數(shù)置管患者缺乏對口腔腺體的刺激，減少了唾液的分泌量，促使細(xì)菌在口腔內(nèi)部過多繁殖，而存在意識(shí)障礙或吞咽困難的患者，容易將含有細(xì)菌的唾液誤吸到呼吸道內(nèi)，引發(fā)肺部感染[5]，故加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理非常重要。對意識(shí)清醒患者應(yīng)用溫開水或漱口水進(jìn)行反復(fù)漱口；對存在意識(shí)障礙的患者應(yīng)使用生理鹽水或漱口水對其進(jìn)行口腔護(hù)理，每天4次，預(yù)防口腔發(fā)生潰瘍、感染。密切觀察患者的鼻腔，并定期使用生理鹽水棉棒對其進(jìn)行清潔操作，如存在膿性分泌物、紅腫等情況，應(yīng)使用潤滑劑或抗生素軟膏進(jìn)行涂抹；因胃管會(huì)對鼻腔局部產(chǎn)生刺激，故定期指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行咳嗽或深呼吸等動(dòng)作，同時(shí)對鼻腔內(nèi)存在的分泌物進(jìn)行清潔，保持呼吸暢通，降低呼吸道感染率。（3）妥善固定鼻胃管[6]，預(yù)防發(fā)生脫落，同時(shí)對其進(jìn)行密切觀察，對需要更換體位的患者，應(yīng)對其進(jìn)行保護(hù)；在對患者進(jìn)行輸注營養(yǎng)液前后，應(yīng)用溫開水對輸注管進(jìn)行沖管操作；如輸注濃度較高的營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每隔4 h增加沖管次數(shù)1次，預(yù)防營養(yǎng)液將管道阻塞；如發(fā)生管道阻塞后，應(yīng)使用5 mL注射器用溫開水對其進(jìn)行反復(fù)加壓沖洗操作，或者對體外的管道進(jìn)行擠捏、調(diào)整患者體位等；必要時(shí)可用碳酸氫鈉進(jìn)行沖管，或者將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。以上措施無效后，應(yīng)重新對其進(jìn)行置管操作。對不配合治療或意識(shí)障礙患者，適當(dāng)給予約束，避免意外拔管。（4）實(shí)施EN時(shí)，給予營養(yǎng)泵連續(xù)加溫輸注，盡量控制營養(yǎng)液溫度在37～40℃，避免低溫食物刺激腸道，加快腸蠕動(dòng)導(dǎo)致腹瀉。（5）定時(shí)聽診腸鳴音，觀察腹脹情況，必要時(shí)監(jiān)測腹內(nèi)壓，每天4～6次，加強(qiáng)排便的觀察，腹脹明顯者給予胃腸減壓，進(jìn)食患者2 d未排便者，給予開塞露或甘油灌腸液灌腸。（6）監(jiān)測胃殘余量。每隔4 h用注食器回抽胃內(nèi)容物，當(dāng)胃內(nèi)殘余量大于200 mL時(shí)，表示有胃潴留存在。遵醫(yī)囑給予促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，如胃復(fù)安（甲氧氯普胺）、新絡(luò)納（枸櫞酸莫沙利分散片）等。對于反復(fù)出現(xiàn)胃潴留的患者，給予螺旋形鼻腸管進(jìn)行鼻飼。應(yīng)用螺旋形鼻腸管的不良反應(yīng)明顯低于鼻胃管，對于高齡需長期鼻飼患者，螺旋形鼻腸管更為安全、有效[7]。（7）加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，營養(yǎng)液用鼻飼泵持續(xù)勻速輸入，部分重癥患者即使無糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴高血糖，并且難以控制，遵醫(yī)囑持續(xù)應(yīng)用胰島素微泵靜脈注射，并嚴(yán)格將血糖控制在8～10 mmol/L內(nèi)。在使用胰島素時(shí)注意防止低血糖。統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.103，P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者EN支持并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

危重癥患者的病情重，對身體容易造成應(yīng)激反應(yīng)，患者容易出現(xiàn)高分解、高代謝的狀況，加之治療中利尿劑、脫水藥物等的使用，患者的機(jī)體出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡等情況，對患者的預(yù)后等造成一定的影響[8]。EN支持是近幾年臨床采用的常規(guī)干預(yù)方式，EN能夠?yàn)榛颊咛峁┚?、全面的營養(yǎng)，確保正常生理需要的膳食纖維，維持胃腸功能、結(jié)構(gòu)的完整，對腸黏膜屏障起到保護(hù)作用，達(dá)到機(jī)械屏障作用。而EN的早期使用能對肝臟功能起到保護(hù)作用，對免疫球蛋白及胃腸激素等分泌起到刺激作用，提供免疫屏障及化學(xué)屏障，使應(yīng)激狀態(tài)高分解代謝降低，經(jīng)濟(jì)且安全[9?10]。在危重癥患者的EN支持中，常見的并發(fā)癥包括腹瀉、腹痛，胃潴留，導(dǎo)管阻塞，高血糖及吸入性肺炎等。其中腹瀉、腹痛是患者EN支持中最常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生原因有：患者自身原因（脂肪吸收不良、腸麻痹、胃腸道缺血、低蛋白血癥、乳糖不耐受、脂肪酶不足等），EN劑原因（溫度過低、配方高滲透壓、脂肪的比例過高），輸注速度過快，廣譜抗生素致使?fàn)I養(yǎng)液污染、菌群失調(diào)，人工氣道氣囊的充氣不足等。患者空腹超過8 h但胃內(nèi)殘留量大于200 mL或把4～6 h前攝入食物嘔吐出就是存在胃潴留。導(dǎo)管阻塞發(fā)生的原因是營養(yǎng)液過于濃稠、口徑過小、沖洗不充分。高血糖發(fā)生的原因是患者處于高代謝狀態(tài)，患者胰島素抵抗或營養(yǎng)液的滴速過快。而對于吸入性肺炎來說，是EN支持最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，其發(fā)生原因是胃部排空不良和胃部殘留物反流到肺部引發(fā)的[9，11]。所以，EN支持的護(hù)理工作的開展也非常重要，加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，可提高患者的預(yù)后速度。并發(fā)癥護(hù)理包括對患者的體位護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)行體位的擺放，避免發(fā)生嗆咽；做好患者的口腔等部位的清潔工作，避免發(fā)生感染；導(dǎo)管應(yīng)做好固定，避免患者翻身等情況對導(dǎo)管進(jìn)行壓迫，同時(shí)避免導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲、彎折等情況，監(jiān)測胃殘余量、觀察腹部情況、監(jiān)測血糖等。積極護(hù)理的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，積極疏導(dǎo)患者的不良情緒，以積極配合護(hù)理[12?13]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥的總發(fā)生率（4.65%）明顯低于對照組（16.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明針對重癥患者EN支持常見的并發(fā)癥給予針對性護(hù)理，能明顯降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，重癥患者EN支持加強(qiáng)對并發(fā)癥的護(hù)理，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

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