王 斌，吳楚君，梁培雄，楊明興（湘潭市第一人民醫(yī)院骨外科，湖南411101）

有研究表明，發(fā)達(dá)國(guó)家脊柱脊髓損傷患病率為0.023 3%～0.075 5%，在所發(fā)生的脊柱損傷中，脊髓/神經(jīng)損傷占10%～25%，其中頸椎的脊髓/神經(jīng)損傷可達(dá)40%[1]。下頸椎損傷是臨床上常見(jiàn)的一種頸椎損傷，常伴脊髓損傷[2]。其中暴力創(chuàng)傷為下頸椎損傷的主要原因，下頸椎并發(fā)脊髓/神經(jīng)損傷時(shí)，病死率和致殘率明顯增高[3]。在脊髓損傷中，完全損傷預(yù)后較差。對(duì)下頸椎損傷后及早進(jìn)行手術(shù)處理，能夠防止脊髓的進(jìn)一步損傷[4]。本研究收集本院骨外科收治的急性下頸椎損傷并發(fā)頸脊髓損傷患者98例的臨床資料，探討下頸椎損傷并發(fā)脊髓損傷手術(shù)治療的預(yù)后及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年10月本院骨外科收治的急性下頸椎損傷并發(fā)頸脊髓損傷患者98例，其中男78例，女20例；年齡 17～81歲，平均（40.2±10.2）歲；就診時(shí)間 2.8～498.0 h，平均（76.9±28.7）h，受傷到手術(shù)時(shí)間 9.0～782.0 h，平均（156.5±20.2）h。采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)定法對(duì)脊髓損傷程度進(jìn)行評(píng)級(jí)，完全損傷（A 級(jí)）40例，不完全損傷（B、C、D 級(jí)）58例，其中B級(jí)19例，C級(jí)25例，D級(jí)14例。按受傷時(shí)頸部受力大小分為高能量損傷和低能量損傷，其中高能量損傷76例，主要包括交通傷54例，高處墜落18例，重物砸傷4例；低能量損傷22例。按Allen分型對(duì)骨折/脫位分類(lèi)，屈曲壓縮型36例，牽拉屈曲型20例，牽拉伸展型19例，壓縮伸展型13例，垂直壓縮型10例。椎管侵占率為 10%～70%，平均（54.6±13.1）%。63例傷后8 h內(nèi)給予激素治療，98例院前用頸托圍領(lǐng)保護(hù)，28例術(shù)前行牽引。98例患者中伴強(qiáng)直性脊柱炎7例，其中B級(jí)4例，C級(jí)2例，D級(jí)1例；脊髓型頸椎病2例；發(fā)育性椎管狹窄33例，其中A級(jí)18例，B級(jí)5例，C級(jí)6例，D級(jí)4例。前路、后路和前?后聯(lián)合入路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)為該病主要的3種手術(shù)治療方式，單純前路手術(shù)53例，單純后路手術(shù)15例，前?后聯(lián)合入路手術(shù)30例。

1.2 方法 采用預(yù)約門(mén)診或電話復(fù)查的方法進(jìn)行術(shù)后隨訪，根據(jù)術(shù)后1年隨訪脊髓功能恢復(fù)狀況，將患者分為恢復(fù)組和未恢復(fù)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。以患者年齡、性別、術(shù)前傷史、到診時(shí)間、損傷節(jié)段、椎管侵占率、合并傷、損傷能量、骨折/脫位類(lèi)型、術(shù)前是否行牽引、傷后8 h內(nèi)是否使用激素、入院前是否使用頸托圍領(lǐng)保護(hù)及手術(shù)方式等13項(xiàng)為因變量，對(duì)其進(jìn)行單因素分析。將上述結(jié)果納入logistic回歸方程，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果分析 98例患者中恢復(fù)組61例，未恢復(fù)組 37例。隨訪時(shí)間 12～71個(gè)月，平均（25.8±13.9）個(gè)月?；颊咝g(shù)后死亡9例，其中術(shù)后1年內(nèi)死亡7例，2年內(nèi)死亡2例；死亡原因包括呼吸衰竭（7例）、痰液阻塞窒息（1例）、肺部感染（1例）。并發(fā)癥：壓瘡4例，傷口積液2例，腰骶部壓瘡1例，枕部壓瘡1例，肺炎4例，下肢深靜脈血栓2例。末次隨訪時(shí)，ASIA分級(jí)：A級(jí)患者恢復(fù)9例，B級(jí)恢復(fù)16例，C級(jí)恢復(fù)22例，D級(jí)恢復(fù)14 例。見(jiàn)表 1。

2.2 相關(guān)性分析 對(duì)13項(xiàng)因變量進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)間、椎管侵占率、術(shù)前傷史、術(shù)前是否行顱骨牽引、入院前是否有頸托圍領(lǐng)保護(hù)、是否在傷后8 h內(nèi)使用激素與脊髓功能恢復(fù)均具有相關(guān)性（P＜0.05）。logistic回歸分析結(jié)果顯示，就診時(shí)間、術(shù)前傷史、8 h內(nèi)使用激素、椎管侵占率與脊髓功能恢復(fù)均具有明顯的相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表 2、3。

進(jìn)一步經(jīng)交叉列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，就診時(shí)間（≤8 h或大于8 h）與術(shù)后脊髓功能的變化有顯著差異（P=0.005）；將術(shù)前傷史按照小于或等于3 d、＞3～7 d及大于7 d進(jìn)行分組，3個(gè)時(shí)間段的脊髓功能預(yù)后存在差異（P=0.010）；傷后激素治療，≤8 h和大于8 h之間的脊髓功能預(yù)后存在差異（P=0.015）；將病例按椎管侵占率小于20%、20%～＜50%及大于或等于50%進(jìn)行分組，三組的脊髓功能預(yù)后存在顯著差異（P=0.000）。見(jiàn)表 4。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的ASIA分級(jí)

表2 logistic回歸篩選出的計(jì)量資料因素

表3 logistic回歸篩選出的計(jì)數(shù)資料因素

表4 到診時(shí)間、椎管侵占率、術(shù)前傷史及傷后激素治療的交叉列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)分析

3 討 論

脊髓受壓迫的時(shí)間是神經(jīng)損傷的重要因素，脊髓受損后在數(shù)小時(shí)后就會(huì)發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞死亡，傷后1 h灰質(zhì)中細(xì)胞改變較為明顯，傷后4 h白質(zhì)細(xì)胞開(kāi)始發(fā)生死亡[5]。傷后4 h神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生凋亡，24 h達(dá)第1次高峰，7 d后達(dá)第2次高峰。研究表明，對(duì)脊髓不完全損傷者須在72 h之內(nèi)進(jìn)行，最好24 h內(nèi)完成手術(shù)，且在有效時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)能夠降低病死率和縮短住院時(shí)間[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，≤3、＞3～7、＞7 d，三組之間脊髓功能預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度由脊髓壓迫的程度所決定，急性損傷下脊髓壓迫達(dá)50%以上，脊髓功能無(wú)法完全康復(fù)[7]。有研究表明，脊髓壓迫變形達(dá)20.7%～23.5%時(shí)，脊髓傳導(dǎo)功能明顯降低[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)，脊髓功能預(yù)后與椎管侵占率具有顯著相關(guān)性，表明椎管侵占率能夠在一定程度上判斷脊髓損傷的預(yù)后，椎管侵占率越高，脊髓壓迫程度越嚴(yán)重，脊髓功能越差。

隨著對(duì)脊髓損傷后病理變化的不斷研究，臨床上采用神經(jīng)保護(hù)治療來(lái)減小繼發(fā)性損傷。受傷后及早進(jìn)行正規(guī)治療，入院前脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越小，傷后3 h內(nèi)治療比3 h以后治療具有更好的效果[9]。有研究表明，受傷后8 h進(jìn)行激素治療能夠產(chǎn)生較好的治療效果[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，到診時(shí)間與術(shù)后脊髓功能的變化有顯著差異（P=0.05）；傷后激素治療，≤8 h和大于8 h之間脊髓功能預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

手術(shù)入路方式也對(duì)脊髓損傷預(yù)后具有一定的影響，選擇合適的入路方式能夠最大限度地減輕壓力的方向。頸椎可通過(guò)前路、后路或前?后聯(lián)合入路進(jìn)行減壓和固定。手術(shù)入路方式的選擇主要取決于脊髓是否能夠得到最大限度的減壓方向，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果更傾向于從后路進(jìn)行頸椎張力帶的重建，臨床結(jié)果則更傾向于選擇前路，因?yàn)榍奥返某晒β矢?；雙柱及以上損傷，則選擇前?后聯(lián)合入路。有臨床研究表明，前路手術(shù)無(wú)須改變體位，避免進(jìn)一步對(duì)脊髓的損傷，能夠徹底解除椎間盤(pán)和椎體后緣的壓力，恢復(fù)頸間的生理高度和曲度，降低術(shù)后頸痛，減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間[11]。

綜上所述，高能量損傷是造成下頸椎脊髓損傷的主要原因，交通損傷占很大比例。完全損傷與不完全損傷比例均很高，但仍以不完全損傷為主。損傷后就診時(shí)間、椎管侵占率和傷后8 h內(nèi)是否使用激素是影響脊髓損傷預(yù)后最主要的因素。因此，選擇快速有效的入院前救治、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合理的脊髓減壓和傷后8 h內(nèi)激素治療能夠有效地改善下頸椎脊髓損傷的恢復(fù)。

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