段波，黃立，楊曉丹，黃麗，石嵐（.重慶市第六人民醫(yī)院麻醉科400060；.重慶市第七人民醫(yī)院麻醉科 400054）

術(shù)中知曉是當(dāng)前麻醉學(xué)界面臨和尚未完全解決的問(wèn)題。發(fā)生術(shù)中知曉可引起患者嚴(yán)重的情感與精神（心理）健康問(wèn)題[1]。相關(guān)報(bào)道指出，中國(guó)術(shù)中知曉的發(fā)生率是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的4～10倍，國(guó)內(nèi)報(bào)道肯定術(shù)中知曉發(fā)生率為0.91%，可能術(shù)中知曉發(fā)生率為8.91%[2]。這些數(shù)據(jù)更多來(lái)自于醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院或省市級(jí)醫(yī)院的調(diào)查研究。重慶市巴南區(qū)麻醉質(zhì)量控制中心于2014年對(duì)全區(qū)進(jìn)行了一次有關(guān)術(shù)中知曉的問(wèn)卷調(diào)查，并與相鄰的兩個(gè)區(qū)縣（南岸區(qū)、九龍坡區(qū)）進(jìn)行會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)區(qū)縣各級(jí)醫(yī)院對(duì)術(shù)中知曉的關(guān)注度嚴(yán)重缺失。這成為容易引發(fā)醫(yī)患矛盾的嚴(yán)重隱患。巴南區(qū)麻醉質(zhì)量控制中心在區(qū)內(nèi)制定了預(yù)防術(shù)中知曉的干預(yù)措施，并于2015年7月至2016年12月對(duì)全區(qū)5家二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)全身麻醉患者進(jìn)行了術(shù)中知曉的臨床觀察。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2016年12月巴南區(qū)5家二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)行氣管插管全身麻醉患者5 524例，排除手術(shù)室外全身麻醉、溝通有障礙、年齡小于18周歲或美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅴ級(jí)患者，最后納入符合研究患者5 496例。

1.2 方法

1.2.1 具體干預(yù)方法 （1）術(shù)前溝通：對(duì)全身麻醉患者于麻醉前進(jìn)行必要的術(shù)中知曉相關(guān)問(wèn)題的溝通。（2）防止聽(tīng)見(jiàn)措施：如果條件允許，于患者全身麻醉開(kāi)始時(shí)幫其帶上耳塞。（3）不同劑量誘導(dǎo)用藥：全憑靜脈麻醉患者根據(jù)自身情況選用0.05、0.10、0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈注射誘導(dǎo)，如果麻醉時(shí)間超過(guò)3 h，追加初始劑量的1/2咪達(dá)唑侖。（4）不同維持用藥方法：如果條件允許，采用靜吸復(fù)合全身麻醉，由于不同年齡段使用七氟烷的最低肺泡有效濃度（MAC）不同，在實(shí)際麻醉工作中，對(duì)于不同患者應(yīng)選取不同的MAC，七氟烷維持麻醉用量一般為0.3 MAC（清醒劑量）或0.6 MAC（鎮(zhèn)靜劑量）。

1.2.2 干預(yù)效果判斷 采用改良Brice問(wèn)卷于術(shù)后第1天及術(shù)后第5天對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷問(wèn)題包括：（1）在入睡前所記得的最后一件事是什么？（2）在醒來(lái)時(shí)所記得的第一件事是什么？（3）在這二者之間還記得什么？（4）在手術(shù)中做過(guò)夢(mèng)嗎？（5）關(guān)于這次手術(shù)感覺(jué)最差的是什么？以上各項(xiàng)只要有一項(xiàng)發(fā)生（記得入睡時(shí)與蘇醒時(shí)之間發(fā)生的事，做夢(mèng)除外）即可判斷發(fā)生術(shù)中知曉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者術(shù)中知曉發(fā)生情況 5 496例全身麻醉患者中發(fā)生術(shù)中知曉51例，術(shù)中知曉發(fā)生率為0.93%。術(shù)中知曉主要發(fā)生于創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸內(nèi)手術(shù)與頭頸部手術(shù)，見(jiàn)表1。

表1 不同類型手術(shù)術(shù)中知曉發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 術(shù)前溝通對(duì)術(shù)中知曉發(fā)生率影響 術(shù)前進(jìn)行了關(guān)于術(shù)中知曉相關(guān)溝通的患者術(shù)中知曉發(fā)生率為0.08%（2/2 582），明顯低于術(shù)前未作術(shù)中知曉相關(guān)溝通的患者[1.68%（49/2 914）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 預(yù)防聽(tīng)見(jiàn)措施對(duì)術(shù)中知曉發(fā)生率影響 給予預(yù)防聽(tīng)見(jiàn)措施患者術(shù)中知曉發(fā)生率為0，明顯低于未給予預(yù)防聽(tīng)見(jiàn)措施患者[0.97%（51/5 261）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 不同劑量誘導(dǎo)用藥患者術(shù)中知曉發(fā)生率比較 采用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)患者術(shù)中知曉發(fā)生率與采用0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；采用0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)患者術(shù)中知曉發(fā)生率明顯低于采用0.05、0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同劑量誘導(dǎo)用藥患者術(shù)中知曉發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 不同維持用藥方法患者術(shù)中知曉發(fā)生率比較 使用吸入麻醉維持患者術(shù)中知曉發(fā)生率明顯低于未使用患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；使用0.3 MAC七氟烷吸入麻醉維持患者術(shù)中知曉發(fā)生率明顯高于使用0.6 MAC七氟烷吸入麻醉維持患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 3。

表3 不同維持用藥方法患者術(shù)中知曉發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

術(shù)中知曉是全身麻醉下一類較少見(jiàn)危害卻較大的并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著人們對(duì)術(shù)中知曉危害的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的人關(guān)注術(shù)中知曉。但是，術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制尚不清楚[3]。一項(xiàng)多中心、大樣本的國(guó)內(nèi)研究中，術(shù)中知曉發(fā)生率為0.4%，可疑知曉占0.4%[4]。研究顯示：全身麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率為1.12%，女性、ASA＞Ⅲ級(jí)、顱腦手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、心臟手術(shù)、創(chuàng)傷患者及全憑靜脈麻醉是全身麻醉術(shù)中知曉的可能危險(xiǎn)因素[5]。本研究結(jié)果顯示，巴南區(qū)5家二級(jí)醫(yī)院5 496例全身麻醉患者術(shù)中知曉發(fā)生率為0.93%，說(shuō)明區(qū)縣級(jí)醫(yī)院術(shù)中知曉發(fā)生率不容忽視。這可能跟區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)傷急診手術(shù)較多有一定關(guān)系[6]。盡管醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)對(duì)術(shù)中知曉有了一定認(rèn)識(shí)及警惕性，但在日常工作中，由于麻醉醫(yī)師個(gè)體差異、醫(yī)院之間的條件與管理差異等因素，導(dǎo)致存在著一定的麻醉質(zhì)量差異。

咪達(dá)唑侖有順行性遺忘作用，且其順行性遺忘作用與劑量相關(guān)。劉珍珍等[7]分析術(shù)中知曉病例發(fā)現(xiàn)，全憑靜脈麻醉發(fā)生術(shù)中知曉的患者均未使用苯二氮卓類藥物，建議為避免術(shù)中知曉發(fā)生，應(yīng)預(yù)防性使用苯二氮卓類藥物，并采取以吸入麻醉為主的復(fù)合全身麻醉。全身麻醉應(yīng)用咪達(dá)唑侖能明顯抑制術(shù)中患者的外顯性記憶，有效防止術(shù)中知曉[8?9]。本研究結(jié)果顯示，采用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)患者術(shù)中知曉發(fā)生率與采用0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)無(wú)明顯差別；采用0.15 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)患者術(shù)中知曉發(fā)生率與采用0.05、0.10 mg/kg咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)存在明顯差異，說(shuō)明較大劑量的咪達(dá)唑侖可明顯減少術(shù)中知曉的發(fā)生。這與林子波等[10]報(bào)道的研究結(jié)果一致。咪達(dá)唑侖防止術(shù)中知曉隨注射劑量不同而異。在誘導(dǎo)同時(shí)注射咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg效果最好，能防止術(shù)中知曉，減少全身麻醉藥物用量，而且不影響蘇醒。

MAC作為吸入麻醉藥麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)的缺點(diǎn)是不能有效反映刺激強(qiáng)度的變化，然而監(jiān)測(cè)不同刺激下吸入麻醉藥物的MAC已經(jīng)逐漸彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)。通過(guò)監(jiān)測(cè)MAC能夠避免麻醉過(guò)深、麻醉過(guò)淺及術(shù)中知曉的發(fā)生[11]。七氟烷麻醉濃度的預(yù)測(cè)概率值為0.966[12]，鎮(zhèn)靜深度預(yù)測(cè)性較高。研究顯示，呼氣末麻醉藥濃度（ETAC）監(jiān)測(cè)下術(shù)中知曉率的水平明顯降低[13]。清醒劑量（0.3 MAC）的七氟烷吸入可以有效降低術(shù)中知曉的發(fā)生，鎮(zhèn)靜劑量（0.6 MAC）的七氟烷吸入可以顯著減少術(shù)中知曉的發(fā)生[14]。

本研究在使用咪達(dá)唑侖、吸入七氟烷預(yù)防術(shù)中知曉的基礎(chǔ)上，還采用了術(shù)前進(jìn)行必要的有關(guān)術(shù)中知曉相關(guān)溝通及給予耳塞預(yù)防聽(tīng)見(jiàn)措施，以此創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，避免各種不良聲音刺激對(duì)患者造成精神損害，對(duì)預(yù)防術(shù)中知曉有積極作用[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行術(shù)中知曉的術(shù)前溝通及預(yù)防術(shù)中聽(tīng)見(jiàn)措施能夠降低術(shù)中知曉發(fā)生率。

綜上所述，由于醫(yī)院條件、手術(shù)種類及麻醉從業(yè)人員素質(zhì)等因素的影響，區(qū)縣各級(jí)醫(yī)院術(shù)中知曉是普遍存在的，值得麻醉醫(yī)師高度關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療條件有限的情況下，可以通過(guò)靜脈注射較大劑量（0.15 mg/kg）咪達(dá)唑侖、使用吸入七氟烷預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生；術(shù)前進(jìn)行術(shù)中知曉的溝通、術(shù)中使用耳塞等預(yù)防聽(tīng)見(jiàn)措施也能降低術(shù)中知曉發(fā)生率。

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