唐君輝，蔣芳△，羅祥文（.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院400050；.重鋼總醫(yī)院，重慶400080）

下呼吸道感染是常見的醫(yī)院內(nèi)感染疾病，是指患者入院48 h后因某些因素而引起的下呼吸道感染，主要包括肺炎、氣管和支氣管炎及其他方面的感染，臨床癥狀表現(xiàn)為乏力、煩躁、發(fā)熱、咳嗽、痰多等。其感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，約占70%[1]。病原體通過3個途徑入侵患者的下呼吸道：口腔和咽部的微生物侵入、含細(xì)菌的氣溶膠侵入、其他部位感染的血源性播散。下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染嚴(yán)重威脅著住院患者身心健康和預(yù)后[2]。預(yù)防下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染，對合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌，縮短患者住院時間，提高醫(yī)療質(zhì)量、控制院內(nèi)感染有很重要的意義。為了解重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染情況，作者對本院2013年1—12月收治的189例下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集6 425例住院患者臨床病歷資料并進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中發(fā)生下呼吸道感染189例。189例患者中男111例，女78例；年齡10～100歲，平均（65.2±16.7）歲；住院時間 3～183 d，平均（25.4±27.9）d。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間大于7 d，原基礎(chǔ)疾病的呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)再次出現(xiàn)咳嗽或咳嗽等癥狀加重，痰量增加或濃性痰。（2）兩肺干濕性啰音再次出現(xiàn)或明顯增多。（3）入院時間大于72 h出現(xiàn)發(fā)熱并排除其他原因所致。（4）血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）＞10×109L?1或 WBC＜4×109L?1，伴或不伴核左移。（5）胸部 X 射線復(fù)查兩肺紋理明顯增粗紊亂或病原灶進(jìn)展。以上（1）～（4）項中任何一項加第（5）項即可確診。

1.2 方法 對189例下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染患者狀況進(jìn)行回顧性的統(tǒng)計分析，其內(nèi)容包括患者年齡、性別、住院時間、基礎(chǔ)疾病、抗菌藥物使用、侵入性醫(yī)療操作、感染的病原菌分布等，并結(jié)合呼吸內(nèi)科監(jiān)控醫(yī)生的感染報表情況，逐步對每份確診為下呼吸道感染的病歷進(jìn)行登記、匯總、分析，并填寫感染報告。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者的年齡、住院時間、基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用抗菌藥物、實施侵入性操作、感染的病原菌與下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)性分析采用描述性統(tǒng)計方法。

2 結(jié) 果

2.1 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染與患者年齡、性別關(guān)系分析 在189例患者中，＜60歲 54例（28.6%），≥60歲 135例（71.4%）。男性患者發(fā)病率[58.7%（111/189）]高于女性[41.3%（78/189）]。

2.2 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染與患者住院時間關(guān)系分析 住院時間 10 d 以下 31 例，＞10～20 d 40 例，＞20～30 d 53例，＞30 d 65例。

2.3 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染與患者基礎(chǔ)疾病關(guān)系分析 189例患者基礎(chǔ)疾病分布情況見表1。其中感染率最高的前3種疾病分別為顱腦損傷及病變、慢性阻塞性肺疾病、消化系統(tǒng)疾病。

表1 189例患者基礎(chǔ)疾病分布情況

2.4 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染與病原菌分布關(guān)系分析 189例患者中142例送痰液培養(yǎng)，痰液標(biāo)本采用無菌痰液收集器直接吸痰所得，其中細(xì)菌培養(yǎng)陽性101例，檢出率為71.1%。101株病原菌中革蘭陰性菌71株（70.3%），以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；革蘭陽性細(xì)菌23株（22.8%），以葡萄球菌為主；真菌感染7株（6.9%），為白色假絲酵母。其中分離出的前3位細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。見表2。

2.5 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染與侵襲性操作關(guān)系分析 189例患者中實施各種侵襲性醫(yī)療操作122例（64.6%），其中實施泌尿道插管53例（28.0%），使用呼吸機(jī)47例（24.9%），實施動靜脈插管38例（20.1%），另有18例（9.5%）患者同時實施了2種或3種侵襲性操作。

表2 下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染患者病原菌分布情況

3 討 論

下呼吸道感染是社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)常見的感染性疾病之一，其感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，且下呼吸道感染的病原菌主要是內(nèi)源性的。本院2013年住院患者的平均住院時間為（11.5±2.1）d，而本組189例下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染患者平均住院時間為（25.4±27.9）d，明顯高于全院住院患者的平均住院時間，由此說明患者住院時間越長，其發(fā)生感染的概率就越高。UMEDA等[3]也證實，醫(yī)院內(nèi)感染與住院時間呈顯著正相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。因為醫(yī)院患者比較集中，各種細(xì)菌病毒聚集、滋生。這不僅給患者及家庭帶來嚴(yán)重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且患者的死亡率也有所升高。彭風(fēng)華[4]提出，住院時間的增加不僅提高了下呼吸道感染率，而且也提高了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。因此，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行各項衛(wèi)生條例，加強(qiáng)對住院環(huán)境的檢測，給患者提供一個潔凈、安全的就醫(yī)環(huán)境，盡最大可能地縮短患者的住院時間，減少被感染的機(jī)會。

有文獻(xiàn)報道，老年病房醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率較高，以下呼吸道感染為主，且下呼吸道感染已成為老年人死亡的主要原因之一[5]。本研究結(jié)果顯示，年齡大于或等于60歲的患者下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為71.4%，明顯高于小于60歲患者（28.6%），說明老年人是高感染人群，原因為老年患者肺臟等組織器官老化，結(jié)構(gòu)及生理功能已漸漸發(fā)生退行性改變，黏液纖毛運送的速度減緩變慢，且有效的咳嗽反射減弱或喪失。同時還由于支氣管腺體增生，分泌物增多，使氣管和支氣管內(nèi)分泌物不易咳出。加之老年人呼吸道免疫防御功能減退（老年人的中性粒細(xì)胞趨化性和吞噬功能明顯低于年輕人），這樣就大大增加了病原菌的入侵、滋生，從而引發(fā)下呼吸道感染。而且老年患者常伴食管反流、誤吸、飲水嗆咳等[5]，易使胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移到咽部，再進(jìn)入上呼吸道從而引發(fā)感染。因此，應(yīng)鼓勵患者多做深呼吸，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道暢通。此外，引導(dǎo)他們正確的生活習(xí)慣，如適當(dāng)控制飲食，做適當(dāng)?shù)捏w力勞動，以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。對免疫功能低下的老年患者應(yīng)進(jìn)行早期病原菌監(jiān)測，并根據(jù)藥敏試驗報告合理使用抗菌藥物，避免引發(fā)多重耐藥?？傊?，對于老年患者應(yīng)一方面積極預(yù)防、治療，另一方面多與他們交流、疏導(dǎo)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究表1結(jié)果顯示，顱腦損傷及病變患者下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率最高，占34.4%。這類患者常意識障礙或昏迷，咳嗽反射及呑咽反射存在不同程度的減弱，使氣管內(nèi)分泌物排出不暢，且由于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退，易于細(xì)菌生長。同時這類患者長期臥床，胃腸道功能減退、機(jī)體抵抗力低下等也給細(xì)菌感染創(chuàng)造了條件。因此，在積極治療控制基礎(chǔ)疾病的同時，應(yīng)給予支持治療，經(jīng)靜脈或胃腸道供給患者電解質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等人體所需物質(zhì)，以保證患者足夠的營養(yǎng)，提高其抵抗力，減少感染的發(fā)生。對昏迷和絕對臥床患者應(yīng)勤翻身、拍背、變換體位，保持呼吸道暢通。同時應(yīng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理，及時清除呼吸道分泌物，減少各種病原微生物的吸入，尤其是長期使用抗菌藥物、激素、免疫抑制劑、透析治療和介入治療的患者[6]，口腔衛(wèi)生的好壞與下呼吸道感染的發(fā)生有直接關(guān)系。慢性阻塞性肺疾病患者因肺功能不健全，氣管及支氣管分泌物不易咳出，滯留在呼吸道內(nèi)，增加了病原體入侵與滋生的機(jī)會，加之部分患者需長期使用糖皮質(zhì)激素（此激素可降低機(jī)體免疫力，特別是患有慢性消耗性疾病的患者，免疫受損更加嚴(yán)重），成為醫(yī)院內(nèi)感染的易感人群[7]。對于有消化道腫瘤、消化道出血等消化系統(tǒng)疾病的患者，因長期放、化療，機(jī)體的免疫功能受損，抵抗力下降，其咽部上皮細(xì)胞上附著的大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌較健康人群增多，當(dāng)患者呼吸道防御功能降低時，這些定植菌極易下移引起下呼吸道感染。因此，對于這些易致下呼吸道感染的疾病應(yīng)早預(yù)防、早治療，并控制好下呼吸道感染發(fā)生。

本研究表2結(jié)果顯示，在分離的101株病原菌中革蘭陰性菌的感染率為70.3%，革蘭陽性菌為22.8%，真菌為6.9%。其中前3位的病原菌分別是肺炎克雷伯菌25株（24.7%）、大腸埃希菌18株（17.8%）、金黃色葡萄球菌14株（13.8%）。

由此可以看出，引起下呼吸道感染的細(xì)菌主要以腸桿菌科細(xì)菌為主，這些細(xì)菌對碳青霉烯類、第四代頭孢類、阿米卡星、多黏菌素類等抗菌藥物保持很高的敏感性。但是以金黃色葡萄球菌[特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）][8]引起的感染越來越嚴(yán)重，致醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行[9]。本研究中189例下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染患者中125例（66.1%）使用廣譜抗菌藥物，且多數(shù)為聯(lián)合用藥。由于臨床新型廣譜抗菌藥物的長期大量使用，這樣細(xì)菌在強(qiáng)選擇性壓力作用下，一方面破壞了細(xì)菌原有的動態(tài)平衡，引起菌群失調(diào)；另一方面也使某些細(xì)菌發(fā)生突變，產(chǎn)生耐藥株，從而導(dǎo)致優(yōu)勢菌感染和二重菌感染的機(jī)會大大增加，也增加了下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的頻率。隨著多重耐藥菌（如MRSA、耐萬古霉素腸球菌、超廣譜β?內(nèi)酰胺酶、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌、多重耐藥銅綠假單細(xì)胞菌）在醫(yī)院內(nèi)感染中的比例越來越大，新的高效廣譜抗菌藥物不斷涌現(xiàn)和長期大量廣泛使用，使細(xì)菌的耐藥性日趨嚴(yán)重[10]，給臨床治療帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。通過本次調(diào)查，了解本院下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌變化及其耐藥性趨勢，供臨床用藥參考。臨床醫(yī)生再根據(jù)藥師會診，臨床微生物藥敏試驗報告，合理選擇抗菌藥物，避免使用高效廣譜抗菌藥物，減少泛耐藥株的產(chǎn)生，否則將真正面臨無藥可用的局面。同時臨床護(hù)士在用藥的過程中應(yīng)遵循藥效動力學(xué)的原理，正確實施對患者的用藥，并加入觀察，及時向醫(yī)生提供用藥依據(jù)，提高治療質(zhì)量。因此，正確、合理使用抗菌藥物，控制醫(yī)院內(nèi)感染，勢在必行。

本研究結(jié)果顯示，共有64.6%患者實施了各種侵襲性的醫(yī)療操作。其中28.0%患者實施泌尿道插管，24.9%患者使用呼吸機(jī)，20.1%患者實施動靜脈插管，另有9.5%患者同時實施了2種或3種侵襲性操作。氣管插管或氣管切開損傷了氣管黏膜，使氣管失去了天然屏障和保護(hù)功能，同時也削弱了咳嗽反射和纖毛運動，損傷氣道上皮，抑制吞咽，惡化口腔衛(wèi)生等不利因素均增加氣道細(xì)菌定植和感染機(jī)會[11]。同時由于肺部的表面積大，可黏附更多的病原菌，易發(fā)生感染，也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染中最常見并發(fā)癥的原因。又如由于吸痰的不斷刺激、操作不當(dāng)、呼吸機(jī)管路消毒不規(guī)范等均可導(dǎo)致感染；還有如留置尿管護(hù)理不到位引起泌尿系統(tǒng)的感染等。因此，在進(jìn)行各種侵襲性操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度，并定期開展對各種導(dǎo)管的檢測。同時應(yīng)規(guī)范人工氣道、機(jī)械通氣患者的管理，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，吸痰管每次要求更換，且動作快而輕揉，避免損傷氣管黏膜，確保醫(yī)護(hù)工作的規(guī)范化、科學(xué)化[12]。及時更換氣管切口處的敷料和定時消毒各種管道，達(dá)到拔管指征時及時拔管，并對各導(dǎo)管做好清潔工作，避免交叉感染。還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，因手接觸是醫(yī)院內(nèi)感染的一個重要傳播途徑，提倡人人洗手，洗手是切斷接觸傳播最有效的方法之一。有研究證明，規(guī)范的洗手或手消毒，可降低50%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率。在強(qiáng)化病區(qū)的消毒措施和滅菌程序時，要維持室內(nèi)環(huán)境清潔和適當(dāng)?shù)目諝饬鲃樱柟獬渥?，溫度、濕度保持恒定，盡量減少人員流動，嚴(yán)格限制家屬探視時間[13]，如果條件許可可將患者置于單間，切斷傳染源，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院內(nèi)感染?？傊?，應(yīng)盡量減少侵襲性操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒隔離措施，避免下呼吸道感染。

綜上所述，下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染主要與患者年齡、住院時間、基礎(chǔ)疾病有關(guān)，特別是與使用高效廣譜抗菌藥物，實施侵襲性醫(yī)療操作及抵抗力低

的患者有密切的關(guān)系。預(yù)防和控制下呼吸道感染，嚴(yán)格落實各項原則、規(guī)范、要求和標(biāo)準(zhǔn)，對預(yù)防和減少下呼吸道醫(yī)院內(nèi)感染，提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義。

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