段文艷，李 倩（洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦產(chǎn)科，河南 471000）

女性盆底支持組織因創(chuàng)傷、退化等因素導(dǎo)致其支持薄弱，從而發(fā)生盆底功能障礙。輕者無(wú)癥狀，重者可表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、性功能障礙等，影響患者的生活質(zhì)量。妊娠、分娩為其主要發(fā)病原因。近年來(lái)，研究表明，孕期至產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉能明顯增強(qiáng)盆底肌肉的韌性，促進(jìn)產(chǎn)后盆底肌的康復(fù)[1]。本研究通過(guò)對(duì)在本院產(chǎn)前檢查并順產(chǎn)分娩的600例孕產(chǎn)婦分別進(jìn)行常規(guī)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)和孕期至產(chǎn)后延續(xù)性圍生期盆底鍛煉聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，并于隨訪時(shí)給予盆底康復(fù)情況的評(píng)估，探討其臨床效果，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年1月在本院接受檢查和分娩的孕產(chǎn)婦共600例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～49歲；（2）初產(chǎn)、單胎頭位、骨盆外測(cè)量正常，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；（3）無(wú)泌尿系生殖系手術(shù)史；（4）無(wú)盆底功能障礙性疾病史；（5）無(wú)慢性咳嗽、便秘等；（6）自愿參加此項(xiàng)目；（7）經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。干預(yù)組孕產(chǎn)婦平均年齡（31.15±12.55）歲，孕周（32±3）周，新生兒體重（6.52±2.11）g；文化程度：大學(xué)及以上 156 例，初中至高中96例，小學(xué)以上至初中以下48例。對(duì)照組孕產(chǎn)婦平均年齡（31.30±12.38）歲，孕周（33±4）周，新生兒體重（6.57±1.98）g；文化程度：大學(xué)及以上 149 例，初中至高中98例，小學(xué)以上至初中以下53例。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重及文化程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組僅接受常規(guī)的孕產(chǎn)期保健服務(wù)；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，在孕期、住院分娩期、出院后產(chǎn)后訪視由專(zhuān)人分別對(duì)夫婦雙方集中進(jìn)行盆底鍛煉知識(shí)的系統(tǒng)講解及宣教，制定圍生期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；了解其心理狀況，及時(shí)行認(rèn)知行為干預(yù)，督促指導(dǎo)使其能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員。分別于產(chǎn)后42 d隨訪時(shí)由本院醫(yī)護(hù)人員了解兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力情況。

干預(yù)組圍生期盆底運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)內(nèi)容：（1）制定計(jì)劃。設(shè)計(jì)登記表，孕產(chǎn)婦或其家屬記錄運(yùn)動(dòng)情況，孕周大于或等于14周，室內(nèi)環(huán)境溫度適宜、空氣新鮮，衣服寬松舒適，進(jìn)行盆底鍛煉：每天10～15 min。如出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、胎動(dòng)減少等情況，立即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診。（2）具體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦排空膀胱，保持類(lèi)膀胱截石位，雙膝屈曲并稍微分開(kāi)，集中意念，呼吸深而緩慢，吸氣時(shí)依次收縮肛門(mén)，收縮尿道，上提盆底肌，持續(xù)3～5 s后呼氣放松。孕產(chǎn)婦感覺(jué)肛門(mén)收縮有力、產(chǎn)生小便感，大腿或臀部不參與收縮，會(huì)陰及肛門(mén)有可見(jiàn)性收縮。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力、陰道動(dòng)態(tài)壓力、尿失禁評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）分類(lèi)型盆底肌力測(cè)試法，依據(jù)盆底肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度測(cè)定盆底肌力，能收縮并持續(xù)4～5 s為正常。此方法既可以了解盆底肌收縮的質(zhì)量，也可以了解盆底肌Ⅰ類(lèi)肌纖維的持久收縮能力和Ⅱ類(lèi)肌纖維在一定時(shí)間內(nèi)的快速重復(fù)收縮能力[2]。見(jiàn)表1。（2）尿失禁評(píng)分：以每周漏尿次數(shù)為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共1～5分。1分：每周漏尿1次；2分：每周漏尿2～3次；3分：每周漏尿3～6次；4分：每周漏尿7次；5 分：一直漏尿[3]。

表1 盆底肌力分級(jí)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)后42 d盆底肌力比較 兩組盆底肌力各級(jí)所占比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)組盆底肌力明顯提高。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)后42 d盆底肌力比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)后42 d陰道動(dòng)態(tài)壓力比較 干預(yù)組陰道動(dòng)態(tài)壓力[（88.35±6.38）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）]較對(duì)照組[（82.26±6.13）cm H2O]提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組產(chǎn)后42 d尿失禁評(píng)分比較 干預(yù)組尿失禁評(píng)分[（1.20±0.38）分]低于對(duì)照組[（3.87±1.13）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

盆底作為人體的一個(gè)支持系統(tǒng)，由多層肌肉、筋膜和神經(jīng)組織構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置。骨盆腔從垂直方向可分為前、中、后3部分，骨盆底組織支持作用減弱，容易發(fā)生相應(yīng)部位器官松弛、脫垂或功能缺陷。女性盆底功能障礙是以盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、排尿排便異常、慢性盆腔疼痛和性功能障礙等為主要表現(xiàn)的婦科問(wèn)題[4]。妊娠時(shí)，由于盆腔器官的重力和腹腔壓力指向盆腔肌肉及子宮重量增加，子宮向下移位，盆底肌肉由于持續(xù)受壓逐漸松弛。分娩時(shí)，胎兒通過(guò)產(chǎn)道過(guò)程中使軟產(chǎn)道及周?chē)璧捉M織極度擴(kuò)張，盆底肌纖維拉長(zhǎng)撕裂，如伴第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、陰道助產(chǎn)手術(shù)及會(huì)陰部神經(jīng)損傷，則盆底損傷更為嚴(yán)重[5]。盆底肌細(xì)胞在收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生生物電，肌細(xì)胞受損時(shí)，首先是生物化學(xué)、細(xì)胞電生理改變；肌群受損時(shí)，會(huì)發(fā)生組織生物力學(xué)改變，進(jìn)而產(chǎn)生腹盆腔動(dòng)力學(xué)改變，引起機(jī)體生理功能改變和盆腔器官解剖位置改變[6]。因此在產(chǎn)后42 d隨訪時(shí)，通過(guò)對(duì)盆底肌生物電信號(hào)的采集及分析，可以了解盆底骨骼肌功能狀況。

盆底肌鍛煉是通過(guò)鍛煉孕產(chǎn)婦自身盆底肌群，增強(qiáng)機(jī)體的控制能力，增加肌肉神經(jīng)的敏感度，從而刺激相應(yīng)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善康復(fù)結(jié)局[7?10]。圍生期母體會(huì)隨著妊娠周數(shù)和分娩發(fā)生適應(yīng)性改變，其可能對(duì)自身變化或胎兒發(fā)育情況產(chǎn)生擔(dān)憂(yōu)、焦慮、抑郁狀態(tài)，如果不能正確理解長(zhǎng)期盆底鍛煉的意義，孕產(chǎn)婦依從性變差。認(rèn)知行為療法是心理治療的理論和方法，其通過(guò)純理性的分析和邏輯思辨的途徑，改變求助者的非理性觀念，以幫助其解決情緒和行為上的問(wèn)題。該理論認(rèn)為，引起人們情緒困擾并不是外界發(fā)生的事件，而是人們對(duì)事件的態(tài)度、看法、評(píng)價(jià)等認(rèn)知內(nèi)容，因此，要改變情緒困擾不是致力于改變外界事件，而是應(yīng)該改變認(rèn)知，進(jìn)而改變情緒和行為[11]。本研究通過(guò)延續(xù)性圍生期盆底鍛煉指導(dǎo)，由專(zhuān)人對(duì)孕產(chǎn)婦行認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)其進(jìn)行盆底康復(fù)的相關(guān)知識(shí)宣教，制訂個(gè)性化指導(dǎo)方案，全程跟蹤，及時(shí)了解其心理狀況，使其能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員，盆底鍛煉信心和執(zhí)行力增強(qiáng)。產(chǎn)前盆底肌功能鍛煉能明顯增加盆底肌肉的韌性，促進(jìn)盆底肌康復(fù)，本研究中干預(yù)組孕婦產(chǎn)后42 d陰道動(dòng)態(tài)壓力、肌力較對(duì)照組明顯增高，可有效減少尿失禁發(fā)生。這與李海鷗等[12]研究結(jié)果相同。

綜上所述，通過(guò)延續(xù)性圍生期盆底鍛煉聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)，可促進(jìn)盆底肌肉血液循環(huán)，加強(qiáng)盆底肌肉張力，能積極改善產(chǎn)后盆底功能，減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生，促進(jìn)母嬰健康。

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