張 巍，黃應(yīng)福（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院泌尿外科，福建泉州 362000）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于體內(nèi)的結(jié)石使之粉碎，進(jìn)而將其排出體外達(dá)到治療目的的治療方法。ESWL療效顯著，損傷較輕，目前仍然是大多數(shù)上尿路結(jié)石外科的治療首選療法。ESWL治療后菌尿的發(fā)生率為7.7%～23.5%，菌血癥的發(fā)生率高達(dá)14%[1?2]。尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或存在尿路梗阻患者行ESWL，敗血癥的概率增加，嚴(yán)重時(shí)可致感染性休克[3]而危及生命，需立即進(jìn)行有效治療[4]。此時(shí)，對(duì)感染性休克進(jìn)行早期、準(zhǔn)確的診斷意義重大。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，主要由胸腺的濾泡旁細(xì)胞分泌。PCT的其余2個(gè)來(lái)源途徑是肺和腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，后二者在細(xì)菌感染的情況下顯著增長(zhǎng)。當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)PCT在血漿中的水平升高。PCT目前已被臨床廣泛認(rèn)可用于感染性疾病的診療，可準(zhǔn)確診斷患兒的急性腎盂腎炎[5]。人類C反應(yīng)蛋白（CRP）是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白），CRP水平的升高與感染的程度呈正相關(guān)。針對(duì)這種情況，本文旨在研究PCT、CRP及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）在上尿路結(jié)石ESWL后尿源性膿毒血癥中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年6月在本院接受上尿路結(jié)石ESWL的108例資料完整的患者，其中男 60例，女 48例；年齡（55.17±14.22）歲；結(jié)石大?。?6.37±5.80）mm；腎結(jié)石 44例，輸尿管結(jié)石64例。所有患者均行泌尿系彩色多普勒超聲、泌尿系CT確診腎或輸尿管結(jié)石并行ESWL。按術(shù)后是否發(fā)生尿源性膿毒血癥分為病例組和對(duì)照組。將發(fā)生尿源性膿毒血癥的33例患者作為病例組，未發(fā)生者的75例患者作為對(duì)照組。病例組患者中男17例，女16例；年齡（60.21±14.62）歲；結(jié)石大?。?5.53±5.97）mm；腎結(jié)石13例，輸尿管結(jié)石20例。對(duì)照組患者中男43例，女32例；年齡（52.95±13.55）歲；結(jié)石大小（16.74±5.72）mm，腎結(jié)石28例，輸尿管結(jié)石47例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）本次就診臨床資料、治療經(jīng)過(guò)完整；（2）年齡大于或等于18歲；（3）均經(jīng)影像學(xué)資料確診腎或輸尿管結(jié)石并行ESWL治療且術(shù)后有臨床感染表現(xiàn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)雜性結(jié)石，泌尿系統(tǒng)解剖異常，既往有糖尿病史，慢性肝腎功能不全，惡性腫瘤病史；使用免疫抑制劑；就診時(shí)有各種急性，慢性感染，碎石前使用抗生素或長(zhǎng)期服用抗生素；妊娠或哺乳期；傳染病活動(dòng)期如結(jié)核、肝炎等。

1.1.4 SIRS及膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)（需具備以下2個(gè)或以上條件）：（1）體溫小于36℃或大于38 ℃；（2）心率大于 90 次/分；（3）呼吸頻率大于 20 次/分或二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（4）血 WBC＞12×109L-1或小于 4×109L-1或未成熟細(xì)胞大于或等于10%。尿源性膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有SIRS并且出現(xiàn)臨床感染癥狀（尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)疼痛、腰痛）者或有確切尿源性細(xì)菌感染的SIRS。

1.2 方法 納入研究的患者行ESWL前均完善血常規(guī)、生化全套、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，ESWL后出現(xiàn)臨床感染癥狀即刻查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、CRP、PCT。血常規(guī)、血漿PCT和CRP的測(cè)定：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則抽取患者前臂靜脈血5 mL送檢，血常規(guī)、血漿PCT和CRP的檢測(cè)由本院檢驗(yàn)科完成。血清PCT應(yīng)用法國(guó)梅里埃分析儀檢測(cè)；CRP應(yīng)用韓國(guó)Boditech Med IBc檢測(cè)，免疫熒光干式定量法檢測(cè)，靈敏度為0.5 mg/L。血漿PCT檢測(cè)應(yīng)用酶聯(lián)免疫熒光法，試劑盒由梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供（分析靈敏度小于0.05μg/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（極小值～極大值）表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析時(shí)存在差異的指標(biāo)采用Binary logistic多元回歸分析，確定與膿毒血癥最相關(guān)的指標(biāo)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC），最佳診斷臨界值取敏感度和特異度數(shù)值之和的最大值；計(jì)算PCT、WBC、CRP，預(yù)測(cè)膿毒癥和血培養(yǎng)陽(yáng)性的敏感度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 108例患者的PCT為（6.45±13.75）μg/L，WBC 為（10.22±6.67）×109L-1，CRP為（22.96±23.73）mg/mL。病例組 PCT、WBC、CRP 均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 病例組（n=33） 對(duì)照組（n=75）tP PCT（μg/L）CRP（mg/L）WBC（×109L?1）20.58±18.31 54.00±20.14 15.11±9.56 0.24±0.46 9.31±4.51 8.07±3.08 9.671 18.302 5.765＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 多元回歸分析 與膿毒癥相關(guān)的指標(biāo)是PCT（β=4.18，P＜0.05）和 WBC（β=2.74，P＜0.05），而膿毒癥與CRP 指標(biāo)無(wú)相關(guān)性（β=20.93，P=0.997）。PCT、WBC 診斷膿毒癥的ROC曲線見(jiàn)圖 1。PCT的 AUC為 0.973（95%CI0.931～1.000，P＜0.01），以 2.325 μg/L 為界值，其敏感度和特異度的和最大，診斷膿毒癥的敏感度為90.9%，特異度為98.7%。WBC的AUC為0.788（95%CI0.675～0.902，P＜0.01），以 10.92×109L-1為界值，其敏感度和特異度的和最大，診斷膿毒癥的敏感度為72.7%，特異度為85.3%。

圖1 PCT、WBC預(yù)測(cè)ESWL術(shù)后患者尿源性膿毒血癥的ROC曲線

2.3 PCT、WBC取值為最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較 PCT和WBC的截?cái)帱c(diǎn)分別取值2.325μg/L、10.92×109L-1時(shí)，其診斷尿膿毒血癥的敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2 PCT、WBC取值最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

ESWL至今已有30余年歷史，其療效顯著、損傷較輕，目前仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石外科治療的首選方法[7]214。上尿路結(jié)石ESWL后并發(fā)膿毒血癥臨床中并不多見(jiàn)，ESWL后菌血癥患者轉(zhuǎn)化為敗血癥的概率不高于1%[7]236。而ESWL一旦發(fā)生，患者病情兇險(xiǎn)，病死率高。膿毒血癥患者如果治療延誤1 h，則患者病死率升高5%～10%[8]越早進(jìn)行治療干預(yù)效果越好。因此，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是ESWL防治的關(guān)鍵。膿毒血癥早期臨床表現(xiàn)并不明顯，該疾病早期癥狀特異度不高，多僅出現(xiàn)體溫變化、心律失常等，難以明確病情。因此，找出理想的早期預(yù)測(cè)尿膿毒血癥的指標(biāo)對(duì)于早期治療和疾病預(yù)后有重要意義。

血常規(guī)中WBC是臨床上檢測(cè)炎癥的常用指標(biāo)，急性炎癥時(shí)WBC水平升高，但在嚴(yán)重感染的患者，也可以出現(xiàn)白細(xì)胞降低的現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明，膿毒癥組WBC均升高，非膿毒血癥組白細(xì)胞未見(jiàn)明顯升高，WBC以10.92×109L-1為界值，診斷膿毒癥的敏感度為72.7%，特異度為85.3%。

CRP是一種由肝臟細(xì)胞分泌，炎癥早期診斷的指標(biāo)之一，也是傳統(tǒng)的臨床判斷機(jī)體是否存在感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一。相關(guān)文獻(xiàn)提出CRP對(duì)預(yù)測(cè)膿毒血癥的發(fā)生有重要意義[9]，但其特異度低，影響因素眾多，如細(xì)菌感染、病毒感染、急性排斥反應(yīng)、手術(shù)及心血管疾病、燒傷、風(fēng)濕性疾病、患有慢性代謝性疾病、不良的心理因素、麻醉、飲酒、接受藥物等均可導(dǎo)致其血清水平升高[10?12]。CRP峰值高低與組織損傷的破壞程度有關(guān)，僅在感染的急性期與感染有較好的相關(guān)性，是炎癥、感染、組織損傷、壞死和惡性腫瘤的一個(gè)重要標(biāo)志。CRP對(duì)細(xì)菌感染、組織損傷、壞死均能迅速發(fā)生反應(yīng)，在臨床上可作為細(xì)菌感染、組織損傷程度、評(píng)價(jià)治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。但由于CRP在炎癥狀態(tài)或應(yīng)激狀態(tài)但非感染患者中也會(huì)升高，因此決定了CRP具有較差的特異度[13]。CRP受多種因素的影響。本研究結(jié)果表明，病例組和對(duì)照組CRP水平均升高，但病例組CRP水平升高更為明顯。而線性回歸分析中，病例組與對(duì)照組的CRP并不能對(duì)患者是否發(fā)生膿毒血癥做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。

PCT屬于降鈣素的前體物質(zhì)，主要來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞，在健康人群中其水平很低，幾乎檢測(cè)不到，在正常情況下不會(huì)降解或合成，在機(jī)體發(fā)生感染的情況下，機(jī)體內(nèi)PCT水平會(huì)顯著提升[14]。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT水平不會(huì)升高，局部有限的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥亦不會(huì)導(dǎo)致其顯著升高。PCT可作為診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的一個(gè)指標(biāo)，來(lái)鑒別診斷細(xì)菌性和非細(xì)菌性感染和炎癥[13]。

本研究比較了PCT、CRP和WBC在ESWL后尿源性膿毒癥診斷中的價(jià)值，多元回歸分析結(jié)果表明，與ESWL后尿源性膿毒血癥最相關(guān)的指標(biāo)是PCT和WBC；PCT和WBC預(yù)測(cè)膿毒癥的ROC曲線的AUC分別為0.973、0.788，說(shuō)明在尿源性膿毒血癥診斷中，PCT比WBC更有診斷價(jià)值。

綜上所述，在上尿路結(jié)石患者ESWL后尿源性膿毒癥診斷中，PCT比CRP和WBC更有診斷價(jià)值，可作為上尿路結(jié)石患者ESWL后尿源性膿毒癥早期預(yù)測(cè)的有效參考指標(biāo)。

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