張 浩，張 耀（重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腎病科400700）

心血管疾?。–VD）是維持性血液透析（MHD）患者的主要并發(fā)癥，也是影響預(yù)后的重要因素[1]。MHD患者其冠狀動(dòng)脈疾病的患病率很高[2]。MHD患者中，因患CVD的死亡人數(shù)是普通人群的10～20倍[3]。美國(guó)國(guó)家腎臟病資料顯示，CVD導(dǎo)致的死亡率高達(dá)50%以上[4]。2012年日本MHD患者心血管疾病治療指南認(rèn)為，透析患者是CVD的高危人群，建議對(duì)這些患者進(jìn)行積極地篩查，以治療冠狀動(dòng)脈疾病[5]。因此，尋找一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、靈敏的心肌缺血標(biāo)志物對(duì)于早期診斷、治療MHD患者并發(fā)CVD尤為重要。缺血修飾清蛋白（IMA）是近年來診斷心肌損害指標(biāo)，與傳統(tǒng)的心肌損害標(biāo)志物相比，具有早期性，相對(duì)更敏感，特異性更高，同時(shí)具有判斷預(yù)后的特征。目前，IMA已廣泛應(yīng)用于心血管領(lǐng)域，但是在腎臟領(lǐng)域，尤其在血液透析方面相關(guān)研究和使用上尚在探索階段。本文探討IMA在MHD患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2016年1月在本院確診為慢性腎臟?。–KD）5期并且在血透室行MHD治療大于3個(gè)月的終末期腎病患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：以簡(jiǎn)化腎臟病飲食改變公式估算腎小球?yàn)V過率（GFR），根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI指南），GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）則定義為CKD 5期，規(guī)律MHD治療大于或等于3個(gè)月，所有患者按本院透析中心標(biāo)準(zhǔn)透析（每次4 h，每周3次）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性疾病如急性冠脈綜合征、急性缺血性腦血管疾病、周圍血管閉塞、急性腸系膜缺血；（2）嚴(yán)重的肝功能衰竭或心力衰竭；（3）年齡小于 18 歲；（4）明顯感染；（5）血管炎急性期；（6）惡性腫瘤；（7）血清清蛋白（Alb）＜20 g/L或大于55 g/L。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者和家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 病史采集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （1）入選患者采集病史：記錄每例患者的年齡、性別、進(jìn)入透析中心的時(shí)間、干體重等。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每次透析檢測(cè)前IMA、血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì)，以上實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)除IMA均由本院生化室統(tǒng)一檢測(cè)。

1.2.2 IMA測(cè)定 入組者清晨空腹采血檢測(cè)血清IMA，均送于重慶市第九人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，采用清蛋白鈷結(jié)合試驗(yàn)（ACB）測(cè)定，試劑盒購自長(zhǎng)沙頤康科技開發(fā)有限公司，根據(jù)試劑和儀器說明設(shè)置使用參數(shù)。測(cè)量采用全自動(dòng)生化分析儀。

1.2.3 MACE的前瞻性隨訪 隨訪18個(gè)月，研究終點(diǎn)為患者發(fā)生MACE或至研究結(jié)束。MACE包括：心血管死亡、需住院治療的心肌梗死、心力衰竭、卒中[6]，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)證據(jù)確診。隨訪期間發(fā)生MACE患者即為MACE組，未發(fā)生MACE者即為non?MACE組。隨訪期間對(duì)所有入選患者治療方案按照國(guó)際及我國(guó)相關(guān)指南制定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料采用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。用logistic回歸分析建立MACE發(fā)生與IMA及其他相關(guān)因素的回歸方程，得出影響MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。診斷MACE的最佳IMA截值利用受試者工作曲線（ROC）獲得，并獲取IMA、診斷MACE的截?cái)嘀?、曲線下面積（AUC），計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，采用MedCalc軟件處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 所有患者治療隨訪情況 70例MHD患者中8例因轉(zhuǎn)入其他透析中心退出研究，共62例患者完成研究，其中男 32例，女 30例，平均年齡（51.75±13.36）歲。隨訪期間18例患者發(fā)生MACE（MACE組），其中心血管死亡2例，需住院治療的心力衰竭12例，心肌梗死2例，卒中2例。未發(fā)生MACE患者即non?MACE組共44例。

2.2 兩組患者基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 MACE組患者中男8例，女10例；平均年齡（56.11±13.69）歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病3例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化2例，血管炎性腎炎1例，多囊腎1例。non?MACE組患者中男23例，女21例；平均年齡（49.98±12.97）歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎27例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病6例，痛風(fēng)性腎病1例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎2例。兩組患者年齡，性別，收縮壓、舒張壓、電解質(zhì)指標(biāo)，腎功能指標(biāo)，白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白（Hb）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MACE組患者IMA水平較non?MACE組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表 1 兩組患者基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 MHD患者發(fā)生MACE的影響因素分析 通過logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、舒張壓、IMA、Hb共 5個(gè)因素影響 MACE發(fā)生（P＜0.05），多因素logistic回歸分析篩選出影響MHD患者發(fā)生MACE的獨(dú)立因素有 1 個(gè)，即 IMA（P＜0.01），見表 2。

表2 MHD患者發(fā)生MACE的影響因素分析

2.4 IMA在MHD患者發(fā)生MACE診斷中的價(jià)值及ROC曲線 如圖1所示，IMA的AUC為0.805（95%CI0.69～0.90，P＜0.05），約 登 指數(shù) 0.49，最 佳 截 斷 值84.69 KU/L，靈敏度72.22%，特異度77.27%，陽性似然比3.18，陰性似然比0.36，陽性預(yù)測(cè)值0.76，陰性預(yù)測(cè)值0.73。

圖1 IMA靈敏度ROC曲線

3 討 論

MHD患者心臟并發(fā)癥危險(xiǎn)因素除高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、老年、肥胖、體力活動(dòng)減少及精神壓力外，還有貧血、鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進(jìn)、容量符合、高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、低蛋白血癥、血中非對(duì)稱二甲基精氨酸升高、感染及慢性炎癥和氧化應(yīng)激（OS）[2]。而OS是慢性腎衰竭和慢性血液透析患者某些并發(fā)癥的一個(gè)重要致病因素。CANAUD等[7]發(fā)現(xiàn)，CVD是引起慢性腎功能衰竭患者死亡的第一位病因，占60%。血液透析患者的OS增強(qiáng)和氧自由基清除系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷使活性氧簇（ROS）升高，而ROS如超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基及次氯酸產(chǎn)生過多，會(huì)造成心血管系統(tǒng)損傷[8]。BAR?OR等[9]研究指出，血清人清蛋白（HSA）流經(jīng)缺血組織時(shí)，由于局部OS增多、酸中毒等破壞了血清HSA的氨基酸序列，最終導(dǎo)致HSA與過渡金屬的結(jié)合能力改變而形成的血清HSA命名為IMA?？梢钥闯觯琁MA與OS密不可分。故IMA水平升高，也提示著體內(nèi)OS增加，從而增加了心血管損傷，故MACE增加。本研究中發(fā)現(xiàn)，MACE組的IMA水平高于non?MACE組[（88.99±9.21）KU/Lvs.（79.48±6.60）KU/L]，證明了上述推測(cè)。早在2007年，SHARMA等[10]在其研究中指出，在對(duì)終末期腎臟?。‥SRD）患者多巴酚丁胺的壓力試驗(yàn)中，IMA水平會(huì)增高，可作為心肌缺血的標(biāo)記物，在多巴酚丁胺負(fù)荷超聲實(shí)驗(yàn)中，IMA水平提高20KU/L的患者其存活率顯著下降。蘇曉燕等[11]對(duì)腹膜透析（PD）患者進(jìn)行研究，最終指出IMA可作為PD患者的心血管預(yù)測(cè)指標(biāo)，并在隨后的研究中指出，IMA可作為CKD患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)因子[12]。目前，IMA在MHD中研究極少。通過本研究得出類似結(jié)論，IMA可以預(yù)測(cè)MHD的MACE發(fā)生率。

綜上所述，IMA可作為MHD患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)指標(biāo)。隨著其廣泛用于臨床，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)MHD的CVD，對(duì)于臨床的治療和預(yù)防有著重要的作用，同時(shí)可大大減低患者的住院成本，挽救患者的生命。

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