余霞娟，羅丹，陳玲，靳梅，蔡文智

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518101))

壓力性尿失禁(SUI)是指正常情況下無漏尿，而在腹壓增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)等，尿液不自主流出的現(xiàn)象[1]。孕期SUI不僅給患者造成嚴(yán)重的生理和心理影響[2]，而且給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量[3]。妊娠是導(dǎo)致SUI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，妊娠期SUI的發(fā)生率較高，流行病學(xué)調(diào)查顯示不同孕周SUI的發(fā)生率為18.6%～75.0%[4]，有SUI癥狀的孕婦在產(chǎn)后15年內(nèi)再發(fā)SUI的風(fēng)險(xiǎn)要比無SUI癥狀的孕婦高出2倍多[5]。隨著我國“二胎政策”的開放，經(jīng)產(chǎn)婦將會(huì)逐漸增多。目前大家一致認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦孕期SUI發(fā)生率高于初產(chǎn)婦，分娩史被認(rèn)為是導(dǎo)致再次妊娠時(shí)SUI發(fā)生率高的主要原因之一[6,7]。Solans-Domenech等[8]研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩相對(duì)剖宮產(chǎn)為孕期SUI的危險(xiǎn)因素；而Balik等[7]則發(fā)現(xiàn)，陰道分娩史與剖宮產(chǎn)史的孕婦SUI的發(fā)生率并無差異。結(jié)論不一致的原因可能是這些研究未將剖宮產(chǎn)進(jìn)行分類，進(jìn)入產(chǎn)程前的剖宮產(chǎn)(臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))和進(jìn)入產(chǎn)程后的剖宮產(chǎn)(臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn))與SUI的關(guān)系還尚不可知。因此，本研究將剖宮產(chǎn)分為臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)和臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)，分析既往分娩方式對(duì)孕期SUI的影響，為再次妊娠時(shí)SUI的防治提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣，選取深圳市兩家三甲醫(yī)院2016年10月～2017年2月于產(chǎn)科門診就診的孕婦469例，其中初產(chǎn)婦260例、經(jīng)產(chǎn)婦209例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無意識(shí)障礙及精神類疾??；能獨(dú)立完成量表填寫及溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：SUI以外其他類型尿失禁的孕婦；多胎妊娠；既有陰道分娩又有剖宮產(chǎn)的孕婦。本研究經(jīng)深圳市婦幼保健院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-OOD-16008625)。所有調(diào)查遵循知情同意原則。

1.2 資料收集方法 采用國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)[9]及自行設(shè)計(jì)的孕期尿失禁危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷對(duì)所有入選孕婦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查。ICI-Q-SF問卷用于診斷SUI，由四部分內(nèi)容組成：漏尿次數(shù)、漏尿量、漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊憽⒑畏N情況發(fā)生漏尿，該問卷的Cronbach′s α為0.71～0.96，信度為0.72～0.93[10]。孕期尿失禁危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷內(nèi)容包括孕周、年齡、身高、體質(zhì)量、孕期是否進(jìn)行盆底肌功能鍛煉、飲水量、是否便秘、懷孕以來是否進(jìn)行過黃體酮治療、流產(chǎn)史、是否是經(jīng)產(chǎn)婦(如是，既往采用過何種分娩方式)等。

2 結(jié)果

2.1 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較 469例孕婦孕期SUI的發(fā)生率為38.0%(178/469)，初產(chǎn)婦孕期SUI的發(fā)生率為31.5%，經(jīng)產(chǎn)婦孕期SUI的發(fā)生率為45.9%。初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較見表1。

表1 初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較(例

2.2 孕期SUI危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 單因素結(jié)果顯示，孕期SUI的發(fā)生與年齡、體質(zhì)量、BMI、懷孕次數(shù)、孕期便秘、孕周、分娩方式有關(guān)，見表2。以孕期SUI的有無作為因變量，將這些因素納入多因素logistic回歸分析(后退法)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在排除年齡、BMI、孕期便秘、孕中期(相對(duì)于孕早期)、孕晚期(相對(duì)于孕早期)的影響后，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)(相對(duì)于無分娩史)、陰道分娩史(相對(duì)于無分娩史)仍然為孕期SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

表2 孕期SUI單因素分析結(jié)果

表3 孕期SUI多因素logistic回歸分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，孕期SUI的發(fā)生率為38.0%。其中，209例為經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)，孕期SUI的發(fā)生率為45.9%，260例初產(chǎn)婦孕期SUI的發(fā)生率為31.5%，經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦孕期更易發(fā)生SUI，與國內(nèi)外其他學(xué)者的研究[11,12]結(jié)果相同。尿失禁有著“社交癌”之稱，世界衛(wèi)生組織更將其列為全球最常見的5種慢性病之一，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[13]。隨著我國“二胎政策”的落實(shí)，經(jīng)產(chǎn)孕婦將逐漸增多，孕期尿失禁的篩查和防治工作也將成為婦產(chǎn)科工作的一個(gè)重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、孕期便秘、孕中期(相對(duì)于孕早期)、孕晚期(相對(duì)于孕早期)、臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)(相對(duì)于無分娩史)、陰道分娩史(相對(duì)于無分娩史)為孕期SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再次驗(yàn)證了前人的研究[14,15]。至于懷孕次數(shù)這一因素，Martins等[16]的一項(xiàng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)懷孕次數(shù)多會(huì)增加孕期SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究在進(jìn)行單因素分析時(shí)也發(fā)現(xiàn)，患有SUI的孕婦其懷孕次數(shù)大于非SUI的孕婦，但是這種聯(lián)系并沒有在多因素logistic回歸分析里體現(xiàn)出來。與我們研究一致的是，Riesco等[17]調(diào)查了500例孕婦，在單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，患有尿失禁的孕婦懷孕次數(shù)大于非尿失禁的孕婦，而多因素分析時(shí)，懷孕次數(shù)并沒有出現(xiàn)在多因素分析結(jié)果中。推測(cè)本研究與Martins等研究結(jié)論不一致的原因可能是，我們進(jìn)行了多因素分析，而Martins等則是采用單因素分析，未能排除其他因素的綜合影響，孕期SUI與懷孕次數(shù)之間的關(guān)系，有待進(jìn)一步探索。

本研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩史是孕期SUI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與多項(xiàng)研究[18,19]的結(jié)果一致。盆底損傷通常伴有SUI的發(fā)生，陰道分娩時(shí)，盆底組織受牽拉后松弛，盆底神經(jīng)損傷，盆底肌收縮力減弱[20]，失去支撐作用，對(duì)盆底器官的支持減少[21]，導(dǎo)致膀胱頸和尿道位置改變、尿道長(zhǎng)度縮短、尿道閉合壓降低，進(jìn)而影響了控尿機(jī)制，導(dǎo)致SUI的發(fā)生[22]。胎兒過大，產(chǎn)程較長(zhǎng)或應(yīng)用產(chǎn)鉗、胎頭吸引器等陰道助產(chǎn)術(shù)，都會(huì)增加盆底組織的損傷，導(dǎo)致SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[23]。除陰道分娩史外，本研究也發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)也是孕期SUI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國外的一些學(xué)者也對(duì)分娩方式與SUI的關(guān)系進(jìn)行了研究，Solans-Domenech等[8]調(diào)查了1 071例孕婦，發(fā)現(xiàn)陰道分娩相對(duì)于剖宮產(chǎn)是孕期SUI的危險(xiǎn)因素，但該研究并沒有對(duì)剖宮產(chǎn)進(jìn)行分組，對(duì)于已進(jìn)入產(chǎn)程的剖宮產(chǎn)，不能忽略進(jìn)入產(chǎn)程這一階段對(duì)盆底功能的影響。Eftekhar等[24]通過調(diào)查1 000例產(chǎn)后婦女，發(fā)現(xiàn)有臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)與陰道分娩史的孕婦SUI的發(fā)生率并沒有差別。而在Boyles等[25]研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩是產(chǎn)后SUI的危險(xiǎn)因素，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)和臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)并不會(huì)增加產(chǎn)后SUI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。由此看來，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)與孕期SUI的關(guān)系還需進(jìn)一步研究。雖然本研究發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)不會(huì)增加再次妊娠時(shí)SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這并不意味著要提倡選擇性剖宮產(chǎn)，應(yīng)綜合評(píng)估剖宮產(chǎn)和陰道分娩對(duì)孕婦及新生兒的影響，選擇最佳分娩方式。不能因防治SUI而選擇剖宮產(chǎn)，而應(yīng)該盡早采取相應(yīng)預(yù)防措施，并在孕期進(jìn)行干預(yù)以降低SUI的發(fā)病率，從而降低SUI對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦孕期生活的影響。

本研究的局限性在于研究類型為回顧性研究，無法說明臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)與孕期SUI的發(fā)生存在因果關(guān)系。其次樣本量不夠大，研究結(jié)果的代表性有待考證，期待臨床大樣本的調(diào)查。

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