楊勝，羅明江，陶娜，張元梅，趙訓，劉俊

(1 遵義醫(yī)學院預防醫(yī)學實驗室，貴州遵義 563006；2 貴州省預防醫(yī)學實驗教學示范中心；3 遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院；4 織金縣疾病預防控制中心)

貴州省是中國燃煤型氟中毒最嚴重的省份，貴州43%的區(qū)縣是燃煤型氟病區(qū)，1 900萬人居住在燃煤型氟中毒病區(qū)，有1 000萬人患氟斑牙，95萬人患氟骨癥。政府通過改良爐灶和宣傳教育使得當?shù)鼐用穹卸镜玫揭欢ǖ母纳疲?016年李岑等[1]在貴陽739個村中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有47個村氟斑牙發(fā)病率超過30%。因此，貴州省地方性氟中毒防治仍需繼續(xù)努力，需要探索其他途徑綜合預防燃煤型氟中毒。既往研究表明，營養(yǎng)因素在氟中毒發(fā)生中起著重要作用。蛋白質(zhì)、維生素D[2]、鈣[3]等營養(yǎng)素對燃煤型氟中毒有減輕作用，但關(guān)于膳食維生素A(VA)對燃煤型氟中毒影響的報告較少，以動物實驗和描述性研究較多，而且研究[4～6]結(jié)果尚不一致。本研究通過1∶1性別與年齡匹配的病例對照研究，探討膳食VA攝入量與燃煤型氟中毒的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7～8月，在氟中毒最嚴重的貴州省織金縣招募200例成人燃煤型氟中毒患者，同時按性別和年齡(±3歲)1∶1匹配在上述地區(qū)招募200例無氟中毒且無骨科相關(guān)疾病、居住時間超過5年的成人作為對照。納入標準：氟斑牙診斷按照WS/T208-2001氟斑牙臨床診斷標準，氟骨癥由?？漆t(yī)生根據(jù)Deans分度診斷，再進一步結(jié)合被調(diào)查者的臨床癥狀和體征判斷其是否患有氟骨癥，綜合氟斑牙和氟骨癥的診斷判斷是否氟中毒。病例和對照均排除各種病理性骨折、高能量(暴力性)骨折(如車禍、跌倒及其他暴力所致)以及齲齒等牙齒有關(guān)的疾病患者；同時也排除腫瘤、糖尿病、肝硬化等引起膳食習慣改變的慢性病及認知或精神異常者。本研究獲遵義醫(yī)學院學院倫理委員會倫理同意書，研究對象接受調(diào)查前均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和方法

1.2.1 一般特征 所有調(diào)查員經(jīng)過培訓后，對參與者采用面對面訪談的形式進行問卷調(diào)查。收集的信息包括：性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟收入、尿氟水平、婚姻狀況、吸煙、被動吸煙、飲茶、飲酒、是否使用改良爐灶、使用燃料類型、是否使用煤火燒烤食物及玉米辣椒食用前是否淘洗等。其中飲酒定義為每周至少1次飲酒并且連續(xù)≥6個月。被動吸煙定義為過去1年中對象于室內(nèi)，身邊吸煙者平均每日1支或經(jīng)歷5 min以上。吸煙定義為過去1年中累積吸5包煙以上。飲茶定義為每周至少泡2次茶。

1.2.2 膳食VA攝入量 采用75條目的定量食物頻數(shù)問卷(FFQ)調(diào)查參與者過去1年的膳食攝入情況。面對面詢問每個條目中食物食用頻率(未吃或每年、每月、每周或每日的次數(shù))和每次食用量。為了幫助參與者判斷食用量，提供了食物和部分大小的照片作為視覺輔助。根據(jù)中國食物成分表(第2版)，計算研究對象的能量攝入量和各營養(yǎng)素攝入量，食物攝入量每天以克為單位轉(zhuǎn)為每日攝入量。VA主要來源動物和植物，包括肉類、視黃醇、β胡蘿卜素和其他的胡蘿卜素。

1.3 尿氟水平 收集每名研究對象尿液10 mL，用HQ40d Portable Meter(Hach, USA)離子選擇電極來檢測尿氟水平。1 mL尿液與24 mL去離子水混合，加入1包氟化物調(diào)節(jié)緩沖粉，然后用測得的值通過相應的比例算出每例研究對象的尿氟水平。尿氟的變異系數(shù)是2.29%。根據(jù)WS/T 256-2005要求，正常尿氟值低于1.6 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用epidata3.0軟件將問卷雙錄入并核對數(shù)據(jù)。采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計處理。膳食營養(yǎng)攝入量參考營養(yǎng)流行病學第一版[7]用能量殘差法進行校正，能量殘差法校正前為了使能量近似正態(tài)分布，將每日能量攝入進行對數(shù)變換。因膳食營養(yǎng)素攝入量一般為偏態(tài)，采用計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。將VA攝入量大小進行排序后進行四等分，分為第一、二、三、四等分。采用單因素和多因素條件logistic回歸分析膳食VA攝入量和燃煤型氟中毒的關(guān)系。以第一等分為參照，計算其他各等分的比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 有無氟中毒者一般特征、VA攝入量、尿氟水平比較 氟中毒者200例，其中男88例、女122例，年齡(49.59±13.36)歲；無氟中毒者男88例、女122例，年齡(49.75±13.34)歲；兩者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義。有無氟中毒者一般特征、膳食膳食VA攝入量、尿氟水平比較見表1。

2.2 膳食VA攝入量與燃煤型氟中毒的關(guān)系 男性第一、二、三、四等分能量校正后膳食VA的攝入量分別為406、677、999、1 838 μgRE/d，女性分別為324、561、868、1 632 μgRE/d。第一、二、三、四等分中氟中毒者分別為73、51、50、26例，無氟中毒者分別為48、51、52、49例。

在第一個模型中，未納入任何混雜因素，單因素logistic回歸分析表明VA攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關(guān)(P-trend<0.001)。與第一等分相比，第二等分OR=0.48、95%CI：0.26～0.90、P<0.05，第三等分OR=0.46、95%CI：0.24～0.88、P<0.05，第四等分OR=0.21、95%CI：0.09～0.46、P<0.01。

表1 有無氟中毒者一般特征、VA攝入量、尿氟水平比較[例/M(P25,P75)]

第二個模型納入總能量、婚姻狀況、人均月收入、文化程度、吸煙、被動吸煙、飲茶、飲酒進行校正，VA攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關(guān)關(guān)系有減弱趨勢但仍然存在(P-trend=0.003)。與第一等分相比，第二等分OR=0.46、95%CI：0.24～0.91、P<0.05，第三等分OR=0.42、95%CI：0.20～0.85、P<0.05，第四等分OR=0.27、95%CI：0.11～0.63、P<0.01。

第三個模型在第二個模型的基礎(chǔ)上納入膳食鈣攝入量、烘烤辣椒攝入量、尿氟水平、使用燃料類型、是否使用改良爐灶、玉米辣椒食用前是否清洗、是否使用煤火烘烤食物進行校正分析，VA攝入量的增加與燃煤型氟中毒呈負相關(guān)雖有減弱但依然成立(P-trend=0.007)。與第一等分相比，第二等分OR=0.47、95%CI：0.21～1.02、P>0.05，第三等分OR=0.43、95%CI：0.20～0.92、P<0.05，第四等分OR=0.23、95%CI：0.08～0.62、P<0.01。

3 討論

燃煤型氟中毒是以骨骼和牙齒的損害表現(xiàn)為主的一種地方性疾病，過量氟進入人體后骨密度明顯下降[8]。氧化應激通常被認為在氟中毒中發(fā)揮很重要的作用[9,10]，目前研究[11～13]認為VA可以提高機體的抗氧化功能。本研究發(fā)現(xiàn)，膳食VA攝入量越高，氟中毒的可能性越低。李貞子等[5]發(fā)現(xiàn)，飲水氟中毒地區(qū)兒童氟中毒者與非氟中毒者血清VA沒有顯著性差異，但血清VA不能反映長期的飲食習慣。而另外一項橫斷面研究[6]發(fā)現(xiàn)，攝入蔬菜水果和VA是氟骨癥的保護因素；而且有研究[14,15]表明，VA攝入過多或者過少會降低骨密度；動物實驗[4]也表明，VA的前體β胡蘿卜素能通過清除自由基來減輕氟化物對機體的損傷。這些研究均支持本研究的結(jié)果，即VA對氟中毒具有保護作用。

膳食VA攝入量與燃煤型氟中毒的關(guān)系結(jié)果顯示，在第三模型中，第二等分VA攝入量(男/女，μg RE/d)為677/561，OR(95%CI)為0.47(0.21～1.02)，與第一等分差異沒有統(tǒng)計學意義。這表明該等分VA攝入量對氟中毒沒有保護作用，這可能與其膳食VA攝入量低于VA的RNI(男性800 μg RE/d，女性700 μg RE/d)有關(guān)。第三、四等分的VA男/女攝入量均大于推薦攝入量，OR(95%CI)分別為0.43(0.20～0.92)、0.23(0.08～0.62)，而且P-trend=0.007，OR隨著VA攝入量的增大逐漸變小，表明隨著膳食VA攝入量增大氟中毒的發(fā)病風險降低。第四等分的VA攝入量男/女為1 838/1 632 μg RE/d，由于數(shù)據(jù)有限，我們的研究不能反映高劑量的VA攝入與燃煤氟中毒的關(guān)系，從表1中可知氟中毒者與無氟中毒者的VA攝入量中位數(shù)值分別是679.27、827.66 μg RE/d，屬于維生素正常范圍內(nèi)RNI。因此，本研究結(jié)果只能說明VA攝入量在一定范圍內(nèi)(700～3 000 μg RE/d)攝入越多，氟中毒的風險越低。

VA包括動物來源(主要是肉類)、植物來源(來自蔬菜和水果)，類胡蘿卜可以一部分轉(zhuǎn)化成VA，所以抗氧化性可能一部分是類胡蘿卜的作用。氧化應激反應在氟中毒中起著重要發(fā)病機制作用，是氟致機體多種損傷效應之一[9,10]。氟中毒可以導致防御酶SOD、CAT活性明顯降低，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物MDA水平明顯增加，造成了氧化與抗氧化防御機制之間的失衡，從而使機體處于氧化應激狀態(tài)[13,16]。VA作為抗氧化劑，在一定的VA攝入狀態(tài)下，血清中的視黃醇水平與抗氧化酶SOD的活性呈正相關(guān)，與MDA水平呈負相關(guān)，血清中視黃醇水平對機體的抗氧化酶的活性和脂質(zhì)過氧化物的水平具有直接影響作用[17]。

本調(diào)查研究對象均來自于燃煤型氟中毒病區(qū)社區(qū)居民，有無氟中毒者的納入和排除均遵循相同標準，這在一定程度上降低了選擇偏倚，但仍存在一些不足。如：未檢測體內(nèi)VA營養(yǎng)水平；病例對照研究容易受回憶偏倚的影響，但當?shù)鼐用駭z入的食物在一年內(nèi)基本都是穩(wěn)定的，跟著季節(jié)改變，不太可能受回憶偏倚的影響；研究對象只來自織金縣，研究結(jié)果有待于在其他人群中檢驗。

綜上所述，在一定范圍內(nèi)，膳食VA攝入量越大，燃煤型氟中毒患病危險性越低，這為燃煤型氟中毒的預防策略和措施的其他途徑提供了科學依據(jù)。因此，除了改爐改灶等降低氟暴露水平以外，適量補充富含VA的肉類和類胡蘿卜素的蔬菜水果，也有利于燃煤型氟中毒的預防。

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