劉亞云，湯曉正，李經(jīng)堂，嚴(yán) 亮，熊 龍

(江西省人民醫(yī)院骨科，南昌 330006)

鎖骨是上肢帶骨，位置表淺，位于皮下，呈“S”形，全長可以捫及。在外傷的情況下容易骨折，鎖骨骨折占全身各個(gè)部位骨折的6%以上，其中鎖骨中段骨折約占鎖骨骨折的70%～80%[1]。鎖骨骨折的保守治療有延期愈合、畸形愈合甚至不愈合、再次骨折、神經(jīng)刺激癥狀、壓瘡等并發(fā)癥。隨著固定材料的不斷改進(jìn)更新以及手術(shù)技術(shù)不斷提高，大部分鎖骨中段骨折都選擇手術(shù)治療[2]。臨床常用內(nèi)固定方法有普通鋼板、重建鋼板、重建鎖定鋼板、鎖定解剖鋼板及克氏針等[3]，但克氏針容易松動(dòng)，鋼板有發(fā)生斷裂、軟組織激惹、二次取出內(nèi)固定物、瘢痕等弊端。筆者于2010年4月至2017年2月采用釘棒外固定方法治療鎖骨中段骨折49例，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年4月至2017年2月江西省人民醫(yī)院收治的鎖骨中段骨折患者98例，其中男62例，女36例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為釘棒外固定術(shù)組(觀察組)和鎖定解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)組(對(duì)照組)，每組各49例，2組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用頸叢或局部麻醉，患側(cè)肩部墊高，頭頸向健側(cè)偏斜。

觀察組采用閉合復(fù)位釘棒外固定術(shù)：鎖骨位置表淺，手摸確定骨折端后，距離骨折斷端兩側(cè)約2 cm各置入1枚螺釘，另外于骨折端的兩側(cè)與前兩螺釘不在同一平面再各置入1枚螺釘，共4枚且螺釘全部穿透雙側(cè)皮質(zhì)。依靠患者體位、術(shù)者牽引及手術(shù)器械使骨折復(fù)位、臨時(shí)固定，透視位置良好后用棒連接兩端的螺釘，形成2個(gè)平面固定骨折。

對(duì)照組采用鎖定解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)：以骨折端為中心沿鎖骨骨折端縱軸兩側(cè)做長約7～12 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，充分暴露骨折端，將骨折端血塊及細(xì)小的骨組織清理，保留較大的、可復(fù)位的骨塊，牽引復(fù)位、臨時(shí)固定骨折端，選擇合適的解剖鋼板置于鎖骨上方，在骨折兩端至少用3枚螺釘固定，術(shù)后切口內(nèi)放置引流條逐層縫合，無菌包扎。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)定

98例患者術(shù)后獲得12～18個(gè)月(平均13.3個(gè)月)隨訪。

觀察2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間并于術(shù)后1年進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)；對(duì)2組患者進(jìn)行主觀滿意度問卷調(diào)查。

肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)采用DASH評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分[4]?；颊咧饔^滿意度問卷調(diào)查包括：1)對(duì)瘢痕外觀的滿意度；2)對(duì)本次手術(shù)感覺滿意度。滿意度=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年患肢DASH評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組各觀察指標(biāo)比較 ±s

對(duì)照組患者發(fā)生并發(fā)癥4例：內(nèi)固定物松動(dòng)翹起1例，內(nèi)固定物刺激激惹癥狀3例，無感染、骨折不愈合等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8.16%(4/49)；觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥5例，其中術(shù)后釘?shù)栏腥?例，固定物松動(dòng)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

觀察組患者對(duì)瘢痕外觀滿意度(97.9%)和對(duì)手術(shù)感覺滿意度(97.9%)均高于對(duì)照組(38.8%、87.7%)(P<0.05)，見表3。

表3 2組滿意度調(diào)查結(jié)果比較 例

3 討論

鎖骨中段骨折臨床上治療方法可分為保守和手術(shù)兩大類。保守治療鎖骨中段骨折，存在骨折畸形愈合、不愈合和血管神經(jīng)損傷及長時(shí)間的制動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限等缺點(diǎn)，而且移位的鎖骨中段骨折存在15%的骨不連[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸被認(rèn)為是有效的治療方法，手術(shù)治療可以更好地實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位、固定，提供早期的功能鍛煉。同時(shí)，手術(shù)治療可以使骨折不愈合、畸形愈合的發(fā)生率大大降低[6]。隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,保守治療有逐漸被手術(shù)治療所取代的趨勢(shì),尤其對(duì)存在移位的鎖骨中段骨折,目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療是最佳選擇[7]。

治療鎖骨骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”是切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定,鋼板從最初的普通鋼板發(fā)展到現(xiàn)在的解剖鎖定加壓鋼板,使醫(yī)生更方便微創(chuàng)操作。但鋼板螺釘固定有切口感染、鋼板對(duì)局部軟組織激惹、骨折延遲愈合甚至不愈合、需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物、內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。

本研究49例采用釘棒外固定術(shù)固定鎖骨中段骨折，手術(shù)簡單順利，不需要切開皮膚，保存鎖骨骨膜相對(duì)完整性，符合骨折愈合的治療原則。術(shù)后療效滿意，基本沒有瘢痕形成。本研究觀察組49例鎖骨中段患者術(shù)后全部達(dá)到骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、畸形愈合及固定后再骨折現(xiàn)象且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。觀察組與對(duì)照組患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年患肢DASH評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者對(duì)瘢痕外觀滿意度和對(duì)手術(shù)感覺滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上，筆者認(rèn)為釘棒外固定術(shù)在治療鎖骨中段骨折較傳統(tǒng)方法，有以下的優(yōu)點(diǎn)：1)切口小，基本不產(chǎn)生瘢痕；2)術(shù)中不存在骨膜剝離，骨折愈合快；3)手術(shù)時(shí)間短、出血量少、住院時(shí)間短；4)固定物可以在門診取出，節(jié)省了患者費(fèi)用。