蒲艷　劉嫻　范圓圓　潘媛媛

病例1：患者女，70歲，因快速運動后發(fā)生反復胸悶、黑蒙兩個月入院。體格檢查：心律齊，心音稍低鈍，心率80次/min，各瓣膜未聞及雜音。24 h動態(tài)心電圖檢查結果顯示：① 竇性心律；② 偶發(fā)房性早搏(部分未下傳)；③ 完全性左束支阻滯。遂在嚴密監(jiān)護下，采用美國GE公司的CASE運動測試系統(tǒng)，并以Bruce運動方案行平板運動試驗(TET)。靜息心電圖顯示：QRS波寬約0.13 s，出現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)的R波寬大、有切跡。心電圖診斷：① 竇性心動過緩，心率59次/min；② 完全性左束支阻滯。運動16 s后，患者出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶癥狀，運動心電圖見部分P波脫漏，予停止TET，立即給予平臥，持續(xù)約 2 min后恢復1 ∶1下傳。運動心電圖特點：P波規(guī)律出現(xiàn)，呈2 ∶1下傳；P波下傳的QRS波寬度形態(tài)不變，且PR間期固定。心電圖診斷：① 竇性心律，心率81次/min；② 二度房室阻滯(2 ∶1下傳)。超聲心動圖顯示：① 主動脈瓣、二尖瓣鈣化；② 二尖瓣輕度反流；③ 左室舒張功能減低；④ 左室收縮功能正常。冠脈CT顯示：① 右冠狀動脈近中段鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；左冠狀動脈近中段鈣化斑塊，輕度狹窄；左冠狀動脈回旋支混合型斑塊，管腔輕度狹窄；② 主動脈鈣化?；颊呔芙^安裝起搏器出院。

病例2：患者男，50歲，因運動后心悸、胸悶半年于門診就診。體格檢查：心律齊，心音稍低鈍，心率80次/min，各瓣膜未聞及雜音。查普通心電圖未見明顯異常，采用改良Bruce方案行TET，運動至 2 min，心率106次/min，患者自感心悸、胸悶，心電圖出現(xiàn)完全性左束支阻滯，遂停止TET，給予平臥觀察10 min，心電圖仍為完全性左束支阻滯。超聲心動圖顯示：① 主動脈鈣化；② 二尖瓣鈣化并輕度反流；③ 左室舒張功能減低；④ 左室收縮功能正常。冠脈CT顯示：① 左冠狀動脈近中段鈣化斑塊，輕度狹窄；② 主動脈、二尖瓣鈣化。

討論行TET前無心律失常、TET中或TET后伴發(fā)的心律失常與運動試驗有關[1]。據(jù)報道，TET誘發(fā)的心律失常多與冠心病有關[2-5]，并且，由于冠心病、心肌缺血、心肌除極和復極異常，通?？捎^察到早搏、短陣室性心動過速及房性心動過速等。另外，由于運動時心率增快，可發(fā)生各種房性心動過速。TET檢查過程中較少能觀察到束支阻滯，而且由于完全性左束支阻滯時常出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T 改變，使得在TET中較難觀察ST-T異常，因此臨床上也較少開展相關檢查。TET誘發(fā)的心律失常盡管不能作為冠心病的診斷指標，但可提示心肌相對缺血、冠狀動脈血流儲備降低或微血管功能障礙。此外，TET還可誘發(fā)部分有臨床意義的心律失常。上述兩例患者冠脈CT均不能診斷冠心病，但在心率升高不太明顯時出現(xiàn)了心律失常，提示與功能性傳導阻滯無關，而可能與傳導系統(tǒng)退行性變化

有關。兩例超聲心電圖及冠脈CT均可見明顯鈣化影，不排除老年傳導系統(tǒng)退行性疾病——Lev病[6]的可能，下一步須對患者的臨床癥狀和心電圖進行密切隨訪。

TET誘發(fā)的心律失常應引起檢查者高度重視[7]。檢查前詳細詢問病史是關鍵；檢查中密切觀察心率及血壓變化，同時備好搶救設備及急救藥品，以有效避免風險的發(fā)生。如果檢查過程中患者有暈厥先兆，檢查者切勿慌亂，應立即予其去枕平臥，取頭低足高位，適當屈曲其上下肢，以增加回心血量，避免暈厥的發(fā)生。

[1] 盧喜烈, 石亞君. 運動平板試驗[M]. 天津：天津科學技術出版社, 2004：279.

[2] 李曉芳. 522例平板運動試驗心律失常分析[J]. 實用心電學雜志, 2001, 10(1)：19-20.

[3] 金仁俊, 程王強, 顧永亮, 等. 平板運動試驗誘發(fā)心律失常[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2010, 17(1)：141-142.

[4] 曾儉英, 武佩佩, 景懷根, 等. 1200例活動平板試驗誘發(fā)心律失常分析[J]. 中國臨床醫(yī)學, 2003, 10(4)：591-592.

[5] 袁素琴, 王秋霜. 平板運動試驗誘發(fā)室內阻滯對冠心病診斷的意義[J]. 中國臨床保健雜志, 2013, 16(6)：602-604.

[6] 郭繼鴻. Lev病與心電圖[M]//郭繼鴻. 新概念心電圖. 4 版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2014：599-607.

[7] Sheldon RS, Grubb BP, Olshansky B, et al. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome，inappropriate sinus tachycardia，and vasovagal syncope[J]. Heart Rhythm, 2015, 12(6)：e41-e63.