天津市第四中心醫(yī)院（300140）張瑩

病案是醫(yī)院診療信息的主要參考，也是衛(wèi)生管理的主要來源，是醫(yī)院工作的最大信息資源。隨著醫(yī)院管理的不斷發(fā)展，現(xiàn)醫(yī)院服務質(zhì)量已成為醫(yī)院經(jīng)濟增長的新亮點。這就使得病案信息的管理愈加受到重視。

1 加強病案信息質(zhì)量管理

病案信息是醫(yī)院各項工作開展的基礎和出發(fā)點，病案信息數(shù)據(jù)的真實性、完整性和準確性直接影響了病案信息的科學利用。為能使病案信息得到合理、科學開發(fā)和利用，就必須保證病案信息的質(zhì)量。相關研究認為，病案信息的質(zhì)量是做好病案開發(fā)與利用的基礎。病案信息是醫(yī)院管理工作的原始信息源，信息的質(zhì)量影響著科室工作指標的統(tǒng)計及各項醫(yī)療統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)的質(zhì)量，同時也影響著醫(yī)療科研的成果和質(zhì)量，關系著整個醫(yī)院的運營與發(fā)展。為此，醫(yī)院必須加強病案信息的質(zhì)量管理。首先，制定一系列管理質(zhì)量，包括病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量標準、病歷質(zhì)量管理制度、病案室工作制度等[1]；其次，不斷完善病案信息質(zhì)量的三級管控體系，同時加大質(zhì)管部門的執(zhí)法力度，嚴格依病案信息質(zhì)量管理制度行事，做到獎懲分明；再次，定期開展病案信息質(zhì)量問題分析活動，及時反映病案信息質(zhì)量所存在的問題，并采取相應措施加以解決，以切實提高病案信息質(zhì)量。

2 充分利用現(xiàn)代化管理工具

伴隨科學技術(shù)的發(fā)展，諸多新型科學技術(shù)不斷引入醫(yī)院工作當中，其中也包括病案信息的管理。利用高新技術(shù)既可深入開發(fā)病案信息，以提高病案信息的利用率，又能實現(xiàn)病案信息的資源共享，擴大病案信息的使用范圍。通過建立病案信息網(wǎng)絡，還可實現(xiàn)病案信息管理的電子化，實現(xiàn)病案信息接收、傳遞、存儲和利用的一體化。近些年來，很多大中型醫(yī)院紛紛引入高新科技產(chǎn)品以實現(xiàn)病案信息的存儲、加工和管理。如利用計算機磁盤或光盤等可實現(xiàn)病案的數(shù)字化存儲，替代了原有紙質(zhì)病案的保存，節(jié)約了很多物理空間。如利用光盤掃描儀、掃描閱讀器、微縮拍照機、激光打印機等可對現(xiàn)有病案信息進行復制并輸出，有效提高了病案信息的傳輸速度，同時也方便使用者隨時、快速提取所需病案信息[2]。此外，利用電子病案信息還可實現(xiàn)專家遠程會診、遠程技術(shù)指導等，實現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享，有利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

3 轉(zhuǎn)變服務模式

在新形勢下，病案信息管理也發(fā)生了很多變化，包括：管理模式、管理方式、管理內(nèi)涵、服務范圍等。為能在新形勢下獲得長足發(fā)展，就要求病案信息管理轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，認識到管理的目的在于利用，病案信息管理應由傳統(tǒng)的勞動服務型逐步轉(zhuǎn)向智能服務型，將被動服務變?yōu)橹鲃?，由零散式的服務漸漸轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)式的服務。對病案信息管理實施創(chuàng)造性開展，通過分析、研究病案信息內(nèi)容，并依專題需求進行加工，從而形成新的知識產(chǎn)品。這種經(jīng)摘編后的知識產(chǎn)品濃縮的整個病案信息的精華內(nèi)容，可有效指導醫(yī)院工作的開展，同時也是對現(xiàn)有病案信息的二次創(chuàng)作。病案信息的服務與利用充分體現(xiàn)了“以人為本”的醫(yī)院服務理念，使利用者深入了解了用戶的基本信息，通過獲取病案信息，了解了患者需求與期望，進而依患者實際情況進行研究與治療，真正實現(xiàn)全方位服務，從而提高服務滿意度，擴大醫(yī)院影響力。

4 加強病案信息安全管理

病案屬醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是國家全部檔案的重要組成部分之一，因此，病案信息管理同其他檔案管理工作一樣，必具保密性。首先，病案準確記載了患者自就醫(yī)到治愈出院的整個過程當中的醫(yī)療活動和基本信息，包括患者年齡、地址、婚姻狀況、病史、家庭遺傳等，有些甚至還涉及到生活史，而這些都在一定程度上關系到患者的隱私。另外病案也記載了患者整個就醫(yī)過程，包括治療方案、治療項目、治療過程等，集中體現(xiàn)了醫(yī)療人員的知識與能力，所以，應注意對醫(yī)療人員知識產(chǎn)權(quán)的保護。其次，病案信息還反映了疾病的發(fā)病率、譜變化等，特別是一些傳染病的發(fā)病率、分布情況等，一旦泄露，將可能引起社會恐慌，影響國家利益。為此，要正確認識并處理病案的開放及利用，做到既能共享使用，又能防止非法泄露，以免給社會造成不利影響。

5 結(jié)語

總而言之，病案信息是對患者從到院就診至痊愈出院整個過程當中所有病情及診療信息的記錄，其具高真實性和強客觀性，為醫(yī)院工作提供了最原始的數(shù)據(jù)支持，是整個醫(yī)院工作的出發(fā)點。在新形勢下，為保證醫(yī)院工作的順利進行，就必須做好病案信息管理工作，依實際情況采取具針對性的措施，以促進病案信息管理水平的提高。