高 濤，應呂方，李文平，楊 楠，鄭禮鵬，馮大雄（.西南醫(yī)科大學，四川瀘州646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000）

脊柱外科手術操作復雜、精細，且常需內固定的植入，因此脊柱手術時間普遍較長，這就使得脊柱手術術后切口感染的風險大大增加，據報道其發(fā)生率為0.5%～11.2%[1-2]。術后切口感染一旦發(fā)生將帶來一系列問題，如影響骨愈合，增加了患者的住院時間，延長抗生素使用時間，增加了死亡率，增加了患者的住院費用等[3-4]。因此，術前了解脊柱術后手術切口感染的風險因素，并積極采取相應的治療措施就可以最大限度地避免術后手術切口感染的發(fā)生。目前相關研究認為，脊柱手術后切口感染的風險因素包括糖尿病、肥胖和吸煙等[5-7]。本研究的目的旨在確定脊柱手術后切口感染新的風險因素，為臨床預防手術切口感染指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院自2015年1月至2017年1月接受脊柱外科手術的795例患者的臨床資料，其中男425例，女370例；年齡22～74 歲，中位年齡 59 歲；體重指數（BMI）17.8～28.7 kg/m2，中位BMI 22.7 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分小于或等于 2分 756例（95.1%），＞2分 39例（4.9%）。排除取內固定、經皮內固定及血腫清除術的手術患者。為排除糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良及吸煙的影響，術前盡量確?；颊咛腔t蛋白低于7.0%，血紅蛋白高于110 g/L，總蛋白高于60 g/L，且戒煙時間大于2周，排除急診癱瘓手術患者。

1.2 方法 術前按照美國外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《預防手術部位感染指南》[8]來處理患者，根據患者的體重，在皮膚切開前30 min給予1～2 g五水頭孢唑林預防感染，手術時間每超過3 h追加一組抗生素，手術中如果失血量超過1 000 mL則再次追加一組抗生素。抗生素用至術后2 d，每次接觸患者時用乙醇消毒雙手以避免接觸感染。術前對患者進行留置尿管，術后一般不超過48 h拔出導尿管，留置尿管過程中未額外使用抗生素，如果患者存在尿失禁或神經源性膀胱則根據膀胱功能適當延長留置尿管時間。

將術后90 d內的任何手術切口感染定義為手術部位感染，診斷標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部（2001年）頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[9]。

所有手術均由具有10年以上手術經驗的高年資醫(yī)生完成。手術間人員包括麻醉醫(yī)生、手術護士、主刀醫(yī)生及助手，均記錄在手術記錄中。所有患者均隨訪半年以上。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，定量變量數據通過曼-惠特尼U檢驗進行比較，定性變量數據之間的比較采用Fisher精確檢驗，手術切口感染的風險因素分析采用多元logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 脊柱手術情況 795例患者所患疾病包括化膿性脊柱炎、脊柱結核、腫瘤、脊柱側彎、脊柱骨折、頸椎病、腰椎退變性疾病等，病變節(jié)段涉及頸椎、胸椎、腰椎及骶椎。其中394例（49.6%）患者需要內固定治療；367例（46.2%）患者需要后路融合治療，融合的中位數節(jié)段為2個節(jié)段（1～10）；172例（21.6%）脊柱側彎及結核患者中，127例（16.0%）患者需要后路融合治療，融合的中位數節(jié)段為 4個節(jié)段（2～10）。

2.2 手術切口感染患者的風險因素分析 795例患者中14例出現術后手術切口感染，發(fā)生率為1.8%。術后手術切口感染中位時間為術后14.5 d（11.3～19.8 d）。14例手術切口感染患者中，11例為革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌7例、表皮葡萄球菌3例、糞腸球菌1例）感染，3例為革蘭陰性桿菌（鮑曼不動桿菌1例、大腸腸桿菌2例）感染。曼-惠特尼U檢驗和Fisher精確檢驗表明，手術時間、ASA評分大于2分、手術切口長度、手術融合節(jié)段、手術室人數為手術切口感染的風險因素（P＜0.05），見表1、2。

2.3 多元logistic回歸分析 多元logistic回歸分析顯示，手術時間、ASA評分大于2分為手術切口感染的風險因素（OR=1.328、4.087，95%CI1.003～1.019、1.336～21.690，P=0.003、0.016）。

表1 手術切口感染患者定量資料的風險因素分析

表2 手術切口感染患者定性資料的風險因素分析（n）

3 討 論

3.1 脊柱術后手術切口感染的風險因素分析 脊柱術后手術切口感染的風險因素很多，LIM等[7]通過回顧性分析2006—2011年3 353例脊柱手術患者的臨床資料，結果發(fā)現，2.6%的患者發(fā)生手術切口感染，手術切口感染的風險因素為年齡、ASA評分大于2分、手術時間大于6 h。

林青松等[10]通過回顧性分析2010—2013年2 083例脊柱手術患者的臨床資料，結果發(fā)現手術切口感染的發(fā)生率為1.8%，通過多元logistic回歸分析認為，脊柱術后切口感染的獨立風險因素為性別、住院時間、脊柱手術創(chuàng)傷指數。且目前國內外有較多報道認為BMI、手術時間、糖尿病、吸煙、有手術切口感染史、手術方式等為脊柱術后手術切口感染的風險因素[5，7，10-11]。本研究認為手術切口感染的主要風險因素為手術時間、ASA評分大于2分、手術切口長度、手術融合節(jié)段、手術室人數。MIRZA等[12]及KANAFANI等[13]均認為長節(jié)段的融合及內固定的使用導致手術時間的延長，從而增加了脊柱術后手術切口的感染風險。手術時間長易并發(fā)感染的主要原因可能是因為長時間的手術操作導致軟組織的長時間牽拉，使切口局部組織缺血、缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力，且隨著手術時間的延長，人體器官、組織暴露于空氣中的時間也相應延長，空氣中的細菌及切口附近毛囊內的細菌隨排汗而污染切口的機會增加，手術人員身上帶菌的污染概率也隨之增加。ASA評分越高，患者對手術耐受力越差，術后免疫功能越差，越容易發(fā)生手術切口感染。手術切口越長，人體組織暴露于空氣中的面積越大，相應的切口被污染的概率越大。而手術室人數越多，手術室環(huán)境被污染的可能性就越大，FERRY等[14]指出應限制手術室參觀人數，因為手術室人員走動會增加手術室浮游菌數量，從而增加了手術切口感染的風險。本研究顯示，糖尿病、吸煙、BMI、貧血不是脊柱術后手術切口感染的風險因素，這可能與術前篩選及預防措施的使用有關，作者盡量確保術前患者糖化血紅蛋白低于7%，血紅蛋白高于110 g/L，術前嚴格囑患者禁煙2周。MEHTA等[15]通過回顧性分析2006—2008年212例脊柱手術患者的皮下脂肪厚度資料后指出，BMI＞30 kg/m2的患者，皮膚到椎板的距離和皮下脂肪的厚度是手術部位感染的重要危險因素，但是在本研究中沒有BMI＞30 kg/m2的手術部位感染患者。此外本研究還發(fā)現，脊柱術后手術切口感染發(fā)生的中位時間為術后14.5 d，25%～75%四分位時間為11.3～19.8 d，這與之前DUBORY等[16]報道的16 d時間相似。

3.2 手術切口感染的預防 手術切口感染的預防可分為術前預防措施及術中預防措施。術前預防措施包括積極治療患者系統(tǒng)性疾病，提高患者營養(yǎng)水平及血紅蛋白水平，以此來降低患者術前ASA評分，提高手術耐受力。對于糖尿病患者，圍手術期可使用胰島素控制血糖，維持血糖水平穩(wěn)定，MARAGAKIS等[17]報道當糖尿病患者血糖低于200 mg/dL時，手術切口感染發(fā)生率明顯降低，并且術前血糖在100～300 mg/dL時，手術切口感染的發(fā)生率隨著血糖水平下降而降低。手術中的預防措施包括間斷性放松牽拉組織，防止組織因長時間牽拉發(fā)生缺血壞死。WATANABE等[18]指出關閉切口前使用生理鹽水沖洗切口，所用生理鹽水的總量大于2 000 mL×手術時間（h）可顯著減少手術切口感染的發(fā)生。ULIVIERI等[19]指出3%雙氧水及10%聚維酮碘液聯合使用沖洗切口能顯著降低脊柱術后切口感染率，并且對患者骨折的愈合及骨性融合均無明顯影響。因此，術中沖洗手術切口也是預防手術切口感染的關鍵措施。此外手術醫(yī)生應提高自身手術操作水平，盡量縮短手術切口長度及手術時間，手術室應加強管理，保持手術室的環(huán)境清潔、干凈，限制手術室人數等。

綜上所述，脊柱術后手術切口感染的風險因素為手術時間、ASA評分大于2分、手術切口長度、手術融合節(jié)段數、手術室人數。脊柱外科醫(yī)生可通過在術前及術中采取相對應的預防措施來降低術后手術切口感染的發(fā)生概率，提高手術治療效果。

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