王輝輝

加強醫(yī)療信息化建設，提升基層醫(yī)療機構的服務水平，加快醫(yī)保支付方式改革，杭州正在深入推動分級診療

2018年2月的一天，浙江省杭州市淳安縣威坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的門診大廳里擠滿了人，就連3樓的走廊上都擺滿了臨時病床。

“前一段時間流感嚴重，病床都不夠用了?！蓖烘?zhèn)中心衛(wèi)生院院長章才干告訴《瞭望東方周刊》。

以他此前數十年的基層職業(yè)經驗看，這簡直可以稱得上“不可想象”。

“以前大多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都收治不到患者，門診大廳常是冷冷清清的，床位更是幾乎常年空置。而自從分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務推進以來，我們的門診量明顯增加了?！闭虏鸥苫貞浀馈?/p>

與此形成鮮明對照的是，上午十點半本刊記者來到杭州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱杭州市一院），在這個傳統(tǒng)的就診高峰時段，門診大廳里并沒有看到大多數三甲醫(yī)院常見的“長龍”。

杭州市衛(wèi)生計生委提供的資料顯示：2014年分級診療實施以來，居民基層首診的就醫(yī)習慣不斷鞏固；2017年簽約居民的基層就診率達到65.22%，轉診到省市醫(yī)療機構的就診比例控制在10.68%。

“近幾年來，杭州市在醫(yī)療信息化程度不斷提升的基礎上，同步提升基層醫(yī)療機構的服務水平，探索醫(yī)保支付方式改革，深入推動分級診療?！焙贾菪l(wèi)生計生委主任滕建榮接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構靠什么贏得信任

“更深刻的變化正在發(fā)生?！焙贾菔幸辉焊痹洪L錢申賢接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

比如患者結構的變化。以前杭州市一院70%的患者來自于杭州主城區(qū)，隨著分級診療的推進越來越深入，主城區(qū)的患者有相當部分開始習慣在社區(qū)首診，越來越多的危急重癥患者則從主城區(qū)之外的下級機構轉診而來，如今主城區(qū)和主城區(qū)之外的患者占比已大體相當。

“在2017年浙江省DRGs診斷相關分類的排名中，我們接收的患者的病種數最多，排第一位。其中需要通過三四類手術進行治療的重癥患者持續(xù)增加。這正是分級診療的初衷和目標?！卞X申賢說。

“以往老百姓身體有什么不舒服都習慣去大醫(yī)院擠，最重要的原因就是對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不信任。”滕建榮認為，首先要解決的問題是提升基層醫(yī)生隊伍的醫(yī)療服務水平。

2014年，杭州5家市屬綜合醫(yī)院與主城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立了醫(yī)聯(lián)體，將其作為分級診療落地的重要載體。各醫(yī)聯(lián)體內建立影像會診中心和心電會診中心，老百姓在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務中心做檢查，然后影像資料上傳到三甲醫(yī)院的會診中心，并由會診中心的值班醫(yī)生作出診斷。

“通過讓信息‘動起來，從而讓患者少跑路，最終留在基層?！彪s說。

目前，杭州的市屬三級綜合醫(yī)院牽頭聯(lián)合周邊區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，建立了影像、心電、消毒供應、慢病聯(lián)合診療等“四大中心”，在縣區(qū)則建立了臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應等“五大中心”。

杭州市屬的5家綜合性醫(yī)院分別與主城區(qū)51家基層醫(yī)療機構建立慢病聯(lián)合門診，通過市屬醫(yī)院下派專家，定期坐診、講課、基層醫(yī)療機構上派醫(yī)生進修等幫扶結對形式，提升基層服務能力。其中，僅2017年就下派400余名專家到主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診帶教全科醫(yī)生。

能貼身服務的家庭醫(yī)生

家庭醫(yī)生簽約服務也成為居民選擇基層首診的重要吸引力。

在下城區(qū)武林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生簽約診室里，本刊記者看到，63歲的常林（化名）正在向他的簽約醫(yī)生咨詢慢性病長處方的配制要求。這名醫(yī)生的團隊目前有182位簽約服務對象，其中患有慢性病的老年人口占比接近25%，青少年群體占比25%。

武林社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任葛承輝告訴《瞭望東方周刊》，家庭醫(yī)生簽約服務團隊要為簽約居民提供包括常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導和轉診預約等為主要內容的基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務、健康管理服務。

“我們?yōu)槊總€簽約居民都建立了健康檔案，并根據每個人的健康狀況和需求，提供個性化的簽約服務。”葛承輝說。

如針對患有慢性病的簽約居民，武林社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約團隊會定期進行電話回訪，及時了解其病情變化，提供用藥指導。

常林告訴本刊記者，每遇天氣變化，他就會收到簽約團隊的短信提醒，“前段時間流感爆發(fā)，他們很快就通過短信提醒我要注意，還說了具體的注意事項和預防措施?！?/p>

“目前整個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約服務對象超過了3.4萬人，其中需要重點關注和服務的老年人和青少年人群占比達到65%。通過簽約服務，我們把這65%的重點人群留在了基層?！备鸪休x說，其2017年的門診量超過了20萬人次。

大醫(yī)院的流程“革命”

2012年，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，國家啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在這一背景下，杭州結合自身實際，展開了積極探索。

做了30多年醫(yī)生的滕建榮深刻體會到，老百姓最希望解決“看病難、看病貴”的問題。

而杭州的破題便率先從解決“看病難、看病煩”問題開始，讓患者能夠便利地掛上號，減少患者在醫(yī)院的等候時間。

滕建榮認為，醫(yī)院的診治流程應以“患者為中心”來設置，但目前中國大多數醫(yī)院都很難做到這一點，“掛號要排隊，候診要排隊，看完醫(yī)生繳費要排隊，檢查要排隊，取藥要排隊，這對患者來說非常折騰?！?/p>

因此，優(yōu)化再造醫(yī)院的流程，同時利用技術手段發(fā)展智慧醫(yī)療，打破醫(yī)院內部各部門之間的壁壘，讓信息共享和流動起來，便成為破解之道。

“以前醫(yī)院內部信息流通不暢，住院部有沒有床位、還有多少床位，放射科什么時候能預約到檢查，門診醫(yī)生都不知道?！彪s說。

因此，杭州市衛(wèi)生計生委推出了醫(yī)生網上工作平臺，將上述信息共享，對同一家醫(yī)院的所有醫(yī)生開放。

“現在這個平臺上的信息越來越豐富，患者在杭州市級及以下所有醫(yī)療機構的就診、檢查、用藥和體檢記錄都在上面。” 杭州市衛(wèi)生計生委信息辦公室主任何煒告訴《瞭望東方周刊》。

此外，2012年起，杭州所有的市屬醫(yī)院開始推行分時段預約診療、智慧醫(yī)療診間結算、出入院床邊結算、遠程會診系統(tǒng)、雙向轉診系統(tǒng)等信息化手段。

為了實現診間結算，杭州市衛(wèi)生計生委推出了結算軟件，并接入醫(yī)保系統(tǒng)，順利打通自費和醫(yī)保兩個支付通道。在杭州市一院的診室內，本刊記者看到，每位醫(yī)生的桌子上面都放著結算終端，患者在拿到處方或化驗單后，便可在診室內完成繳費和檢查預約，不必再跑上跑下、排隊等候。

在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，患者抽完血之后，在一款名為健康通的應用軟件上，只需輸入化驗單條形碼下面的數字，就可以看到化驗結果，不再需要跑醫(yī)院。“一般的體檢報告和患者自己的就診記錄也可以在手機上查看。這就相當于患者的電子病歷?！焙螣樥f。

何煒告訴本刊記者，僅流程再造這一項改革，就大大節(jié)省了患者在醫(yī)院的等候時間，讓各個醫(yī)院的病患滿意率提升到了99.6%。

會診系統(tǒng)是“中樞”

在“上下聯(lián)動”的醫(yī)聯(lián)體模式中，會診系統(tǒng)即是“中樞系統(tǒng)”。

在淳安縣人民醫(yī)院的影像會診中心，本刊記者看到，伴隨著電腦顯示屏的閃動和提示音，值班醫(yī)生便獲知又有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳了影像資源，他立即點開，進行分析。20分鐘后，他給出了診斷結果，同時對照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的初診結果，對錯誤的地方進行了特別標注并發(fā)還。

目前，杭州市所有的市屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以及縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都安裝了這一會診系統(tǒng)。

“一般我們把影像傳上去后，30分鐘內，市一院的值班醫(yī)生就會有回復。通過這個系統(tǒng)，我們不僅能夠與上級醫(yī)院進行及時溝通，還在溝通中提升了社區(qū)醫(yī)生的水平?！备鸪休x說。

他告訴本刊記者，2017年武林社區(qū)衛(wèi)生服務中心共上傳78例影像資料，“比2014年少了很多，一個重要原因就是我們自己醫(yī)生的診斷水平提高了。”

在杭州市一院，這一系統(tǒng)一頭連著會診中心，另一頭則連著會診中心負責人的手機?！坝杏跋褓Y料發(fā)過來，負責人會收到信息，值班醫(yī)生回復診斷結果后，負責人也能收到信息。如果長時間沒有回復，負責人就要打電話催問。”錢申賢補充道。

在滕建榮看來，信息技術的應用促進了醫(yī)療信息的公開共享，更重要的是，能夠準確及時地捕捉到各機構的醫(yī)療衛(wèi)生數據和市民健康數據。

“目前，這些數據已經成為我們對各醫(yī)療機構進行考核、管理的重要依據，將來還會成為我們進行醫(yī)療衛(wèi)生決策和改革的重要參考?！彪s說。

例如，下城區(qū)衛(wèi)生計生局通過對醫(yī)療數據的分析發(fā)現，南部地區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務的就診人口以老年人為主，而北部則以年輕人為主?！斑@有利于我們的衛(wèi)生行政部門更加準確地掌握各個區(qū)域居民的就醫(yī)需求，也為我們未來進行政府決策、人才培養(yǎng)，甚至藥品配備提供了數據參考?！彪s說。

醫(yī)保支付的杠桿效應

滕建榮認為，將患者留在基層，無法通過行政命令來實現，但可以借助經濟杠桿——醫(yī)保。

“國外是通過商業(yè)醫(yī)療保險來調控，要求首診必須在基層，首診不在基層保險就不予報銷。我們也可以借鑒這樣的思路，調節(jié)醫(yī)保支付比例。”滕建榮說。

杭州推出的新規(guī)定是：參保的城市職工如果在社區(qū)就診，門診和住院費用個人負擔的比例低于三級醫(yī)療機構10%；城鄉(xiāng)居民如果在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診，所產生的醫(yī)療費用個人負擔的比例最少，要比直接到省外就醫(yī)少30%；起付標準方面，社區(qū)衛(wèi)生服務機構比三級醫(yī)療機構低500元；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的，一般診療費中的90%由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔。

“下一步，對于沒有通過轉診渠道就直接到市級醫(yī)院就診的患者，我們將協(xié)調醫(yī)保、財政等部門，逐步降低其報銷比例?！彪s透露。

雙向轉診的難點在于大醫(yī)院的“虹吸”效應，它們往往將幫扶和托管醫(yī)院所在地的患者吸引過去，而逆向轉過去的患者卻很少。

“上級醫(yī)院要舍得放。”滕建榮認為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為過去時之后，如何讓大醫(yī)院舍得把普通的門診患者放到基層，亟需政策引導。

杭州衛(wèi)生計生委首先要求三級醫(yī)院明確自己的定位，提升服務內涵，主動承擔危急重癥患者的診療服務，提高醫(yī)療服務的含金量?！斑@是調整結構的過程中必須把握住的，一般的門診量下來了，醫(yī)院應集中更多優(yōu)勢資源在危急重癥方面取得更大的突破?！彪s解釋說。

此外，杭州衛(wèi)生計生委通過與人社等部門的協(xié)調合作，開展總額預算、醫(yī)保支付方式改革，進一步加強醫(yī)院費用控制，推動分級診療。

2017年，杭州在4個區(qū)縣（市）全面進行醫(yī)保按病種付費的改革，即針對診療技術成熟的病種，衛(wèi)生計生委通過對以往該病種診療費用的核算，給出一個固定的醫(yī)保支付標準?；颊叱鲈航Y算后，如果超出了醫(yī)保支付標準，醫(yī)院就要自己墊付超支部分，出現結余的，結余費用可算作是醫(yī)院的盈利。這種方式也被認為可防止過度醫(yī)療現象的出現。

“目前我們像這樣打包支付的病種有100多種。打包支付后，各醫(yī)院要有章法，基層醫(yī)療結構要提高診療水平，三級醫(yī)院也沒必要抓住患者不放?！彪s強調。

在醫(yī)共體內，杭州則嘗試進行總額預付的醫(yī)保支付方式：每年醫(yī)保部門核定好當年的醫(yī)?？傤~后，一次性打入監(jiān)管賬戶，算作預付；年底結算，如果超支就由醫(yī)共體內的所有醫(yī)療機構墊付，結余則由各醫(yī)療機構按照一定比例分成。

“一般情況下，在三級醫(yī)院的診療成本和花費肯定要比在基層高?，F在大家成了利益共同體，從控制成本的角度考慮，三級醫(yī)院自然愿意將可以在社區(qū)治療的患者放在基層。”滕建榮說，未來杭州還將嘗試探索更多的醫(yī)保支付方式，推動分級診療，促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。