王輝輝++梁寶熒

政策、模式、人才、技術是分級診療能否成功的關鍵

一大早，吃完早飯，63歲的李秀英（化名）就坐上了去社區(qū)衛(wèi)生服務中心的公交車。15分鐘后，她到達北京市高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

“最近睡眠不太好，來社區(qū)開點中藥調(diào)理一下。”李秀英告訴《瞭望東方周刊》，現(xiàn)在她和身邊的姐妹都知道“小病到社區(qū)”，“社區(qū)的報銷比例高，也方便，醫(yī)生還有耐心?，F(xiàn)在沒什么大病，我們都不愿意到大醫(yī)院了?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/03/15/lwdf201809lwdf20180924-1-l.jpg" style="">

“小病在社區(qū)”正是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中分級診療的目標之一，希望借此解決“看病難、看病貴”問題，并減少患者的醫(yī)療費用負擔。

近年來，為了推動這項改革，國家衛(wèi)生計生委以醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，不斷深化改革，以期建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系。

“我們的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革能不能取得突破，關鍵就在于分級診療能不能成功?！敝袊鐣茖W院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

頂層設計逐步完善

2013年7月，國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》明確提出，要研究推進基層首診負責制試點，建立健全分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度和機制。

自此，分級診療開始成為醫(yī)改的重點工作之一。

隨后，一系列旨在推動分級診療的政策密集出臺，分級診療的頂層設計和制度建設開始逐步完善。

其中，分級診療的綱領性文件《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確提出了分級診療的目標任務，并指出提高基層醫(yī)療服務能力是分級診療的重點，要求各地通過建立醫(yī)療聯(lián)合體、基層簽約服務等手段，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

國家明確規(guī)定了各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務的功能定位，要求地方在此基礎上通過行政管理、財政投入等激勵約束機制，引導各級各類醫(yī)療機構(gòu)加以落實。

在這一政策的指導下，各省的衛(wèi)生經(jīng)費（省級政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域的財政性投入）投入開始大幅度向基層傾斜。例如，江蘇省衛(wèi)生計生委的公開數(shù)據(jù)顯示：2016年省級財政投入基層衛(wèi)生補助資金達91億元，占當年全省衛(wèi)生經(jīng)費投入的94.68%。

“不僅是經(jīng)費投入，從2014年開始，地方政府還統(tǒng)籌服務、人才、培訓、設備、信息等各類優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉。”朱恒鵬說。

同時，基層簽約服務、醫(yī)保支付、醫(yī)療服務價格等配套保障制度也逐步完善。

以醫(yī)保支付制度改革為例，國家衛(wèi)生計生委要求地方通過完善醫(yī)保的差異化支付政策，利用經(jīng)濟杠桿，促進醫(yī)療資源下沉，吸引群眾到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。

杭州等地在醫(yī)療共同體（以下簡稱醫(yī)共體）內(nèi)，探索推行醫(yī)?；鸢慈祟^總額預付的支付方式。每年醫(yī)保部門以醫(yī)共體為單位核算好當年的醫(yī)保支付金額，前期預付給醫(yī)共體；年底結(jié)算，如果超支，由醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)共同承擔，若結(jié)余，則各機構(gòu)按比例分成?！斑@樣就能促使縣級醫(yī)院主動將醫(yī)生、設備等醫(yī)療資源下沉，主動將適合在基層接受治療的患者下轉(zhuǎn)，帶動和幫助基層醫(yī)療機構(gòu)提升服務能力。”杭州市衛(wèi)生計生委主任滕建榮告訴《瞭望東方周刊》。

2017年，湖南長沙開始推行按病種支付定額醫(yī)保費用的支付方式，并公布了106個按照這一方式付費的病種。也就是說，對于列入這一付費方式目錄的疾病，醫(yī)?；鹬Ц豆潭ǖ慕痤~。如果超支由醫(yī)療機構(gòu)承擔，結(jié)余則可算作是醫(yī)療機構(gòu)的收入。

“對于診療技術成熟的病種施行按病種付費，有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務行為，從而達到控制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂眯实哪康??！敝旌泫i評價道。

據(jù)本刊記者不完全統(tǒng)計，日前，全國已經(jīng)有20多個省（自治區(qū)、直轄市）發(fā)文落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，探索醫(yī)保支付方式改革。

此外，多地也在通過提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，也引導居民到基層就診。

社區(qū)醫(yī)生有了“粉絲”

在2013年年初召開的全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上，時任衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，2013年將通過建設醫(yī)聯(lián)體推動分級診療格局形成。

醫(yī)聯(lián)體被視作推動分級診療制度落地的有效載體。

“通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)的信息互通、資源共享和上下聯(lián)動，可以充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，輻射和帶動基層醫(yī)療服務能力提升?！彪s說。

2017年4月，國務院辦公廳下發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，對醫(yī)聯(lián)體建設進行部署。

這一文件規(guī)定，在不同地區(qū)建設不同類型的醫(yī)聯(lián)體。

在城市主要組建由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的資源共享、檢查互認、處方流動和服務銜接。

在縣域則主要由縣級醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組成醫(yī)療共同體。與醫(yī)聯(lián)體相比，縣域醫(yī)共體各醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系更加緊密，可以看作是服務、利益、責任和發(fā)展的共同體。其中的核心是利益共同體，即醫(yī)?；鹬Ц兑浴搬t(yī)共體”為單位，整體核算。

同時，此文件支持公立三級醫(yī)院發(fā)揮自身?？苾?yōu)勢，以?？茀f(xié)作為紐帶，組建跨區(qū)域的?？坡?lián)盟；還鼓勵公立醫(yī)院面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)，發(fā)展遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

“國家層面已經(jīng)明確了醫(yī)聯(lián)體建設的頂層設計，下一步的關鍵就在于地方抓好落實?！眹倚l(wèi)生計生委相關負責人在接受《瞭望東方周刊》采訪時說。

以北京市為例。北京市衛(wèi)生計生委的公開數(shù)據(jù)顯示，目前全市共建立了52個區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。

2013年，中日友好醫(yī)院牽頭與朝陽區(qū)的12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和5家二三級醫(yī)院建立了朝陽區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體。該院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任賈存波向《瞭望東方周刊》介紹，中日友好醫(yī)院每年都會選派中青年骨干醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心坐診和帶教，并定期開展針對基層全科醫(yī)生的業(yè)務培訓。

此外，中日友好醫(yī)院還根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的需求，開展4大慢病管理計劃，并與社區(qū)共同整理出一套更適合社區(qū)和家庭病床使用的護理規(guī)范。

“較醫(yī)聯(lián)體建立前，12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診量均有增加，最高的增加了20%。一些社區(qū)醫(yī)生甚至有很多‘粉絲。”賈存波說。

杭州市則通過醫(yī)聯(lián)體建立雙向轉(zhuǎn)診渠道和平臺。杭州市衛(wèi)生計生委要求參與醫(yī)聯(lián)體建設的三級公立醫(yī)院拿出不低于30%的專家號，建立專家號源池，開通入院綠色通道，保證基層轉(zhuǎn)診上來的患者快速、便捷掛到專家號，隨到隨入院。

國家衛(wèi)生計生委日前公布的資料顯示：2017年，在全國321個分級診療試點城市，所有三級公立醫(yī)院和1000余家社會辦醫(yī)療機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設，醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者例次持續(xù)增加。

前述國家衛(wèi)生計生委相關負責人表示，2018年要力爭在每個城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。同時，他還強調(diào)，針對目前醫(yī)聯(lián)體建設中存在的“聯(lián)而不動”等突出問題，將進一步強化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設、完善醫(yī)聯(lián)體運行機制、建立與醫(yī)聯(lián)體相適應的績效考核機制，并完善落實配套支持政策。

“守門人”守住了什么

2018年1月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（以下簡稱《指導意見》）指出：全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”。

近年來，國家正在加快培養(yǎng)全科醫(yī)生。

通過“5+3”全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)劃培訓、“3+2”助理全科醫(yī)生培訓，和從2010年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓，中國全科醫(yī)生的數(shù)量在2012?2016年之間翻了一番。國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：截至2016年底，中國注冊執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生達到20.9萬人。

但要達到《指導意見》中提出的“到2030年每萬人擁有5名全科醫(yī)生”的目標，還有約50萬人的缺口。

與人才培養(yǎng)同樣關鍵的，還有全科醫(yī)生服務模式。

“國家早就提出了全科醫(yī)學及全科醫(yī)生的概念，但一直沒有建立全科醫(yī)生服務模式?！币晃灰竽涿臉I(yè)內(nèi)專家告訴《瞭望東方周刊》。

那么，這些主要工作在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至村衛(wèi)生室的全科醫(yī)生，究竟該如何當好“守門人”？

對這一問題，國家衛(wèi)生計生委副主任曾益新在2018年1月的新聞發(fā)布會上表示：全科醫(yī)生的重要任務之一就是通過家庭簽約服務，為老百姓提供分級診療的轉(zhuǎn)診指導和常見病、慢性病的診療服務。

隨著分級診療的不斷推進和醫(yī)療衛(wèi)生工作重心的下移，家庭簽約服務已經(jīng)成為全科醫(yī)生的主要服務模式。

徐高潔是一名執(zhí)業(yè)7年的社區(qū)全科醫(yī)生。2010年，他通過轉(zhuǎn)崗培訓，從上海某三級醫(yī)院的急診轉(zhuǎn)到上海東明社區(qū)衛(wèi)生服務中心，成為一名社區(qū)全科醫(yī)生。而自2012年上海推行全科醫(yī)生家庭責任制以來，為居民提供家庭簽約服務成了他最重要的工作內(nèi)容。目前他的團隊為2000多個簽約家庭提供簽約服務，其中需要特別關注的重點人群占比接近50%。

“現(xiàn)在出門診時，大部分患者都是我們團隊的簽約服務對象，他們也習慣了找自己熟悉的醫(yī)生。”徐高潔告訴《瞭望東方周刊》。

國家衛(wèi)生計生委在2017年12月舉行的中國家庭醫(yī)生論壇上發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：截至當年11月底，全國95%以上的城市開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，超過5億人有了自己的家庭醫(yī)生，人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%。

曾益新曾公開表示，將來有一批數(shù)量足夠、質(zhì)量合格的全科醫(yī)生在老百姓身邊，一定能夠把家庭醫(yī)生簽約服務和分級診療有效推動起來。

沒有信息化，就沒有分級診療

2015年6月，國家衛(wèi)生計生委副主任馬曉偉在分級診療工作座談會上指出，信息化是分級診療工作的前提。

“沒有信息化，就沒有分級診療?！彪s認為，推行分級診療，必須首先實現(xiàn)患者病例信息在不同層級醫(yī)療機構(gòu)的快速傳遞，不同醫(yī)療機構(gòu)之間也要能夠及時溝通。

《指導意見》明確要求，要加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，并指出了發(fā)展的目標方向：確保轉(zhuǎn)診信息暢通、利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動和促進跨地域、跨機構(gòu)就診信息共享。

浙江省的分級診療信息化一直走在前列。公開數(shù)據(jù)顯示：截至2017年11月，浙江全省二級以上醫(yī)院都實現(xiàn)了信息化管理，電子病歷在二級以上醫(yī)療機構(gòu)的應用率超過85%。

杭州市從2012年便開始探索建立覆蓋市區(qū)所有公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息平臺。目前，杭州的社區(qū)醫(yī)生通過家庭簽約服務為居民建立電子健康檔案。此后居民在杭州市級及以下所有公立醫(yī)療機構(gòu)的就診、用藥和檢查信息都會被上傳到信息平臺上，平臺上所有的醫(yī)生都可以在診間快速查看。2017年，通過與支付寶等移動終端連接，杭州衛(wèi)生計生委將健康信息向居民個人開放，居民在手機上就可以查到自己所有的健康信息。

江蘇省張家港市從2015年便對個人開放居民電子健康檔案，藉此可以查閱個人從出生起所有健康狀況的“活數(shù)據(jù)”，包括計劃免疫史、既往病史、體檢報告、治療方案、各類檢查結(jié)果等。

“各地通過信息化手段，推動建立居民電子健康檔案和基層診療信息的整合，有效提高了國家基本公共衛(wèi)生服務的效率?！鼻笆鰢倚l(wèi)生計生委負責人對本刊記者表示。

此外，遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等利用互聯(lián)網(wǎng)技術推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的模式，已成為全國各地推進分級診療的重要技術手段。