田 媛，張 玲，蘇圓圓，張 安，鐘 玲，謝樹(shù)欽，廖曉輝△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 400010;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院腎內(nèi)科 401331;3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心ICU 400010)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是臨床工作中常見(jiàn)的急重癥，AKI發(fā)病率高、病情進(jìn)展快，病死率高，同時(shí)是慢性腎臟病的重要危險(xiǎn)因素[1]。燒傷、出血、膿毒血癥、心力衰竭、腎毒性藥物使用、心血管手術(shù)等因素均可引起AKI，其預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。臨床常應(yīng)用尿量及血肌酐作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但血肌酐診斷AKI時(shí)間滯后，而尿量的評(píng)估受利尿劑使用、容量不足等因素影響。因此，尋找在腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降或僅有組織學(xué)改變時(shí)即有升高的敏感度且特異度高的生物標(biāo)志物是目前AKI研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)[2-3]。

肝再生增強(qiáng)因子(augmenter of liver regeneration，ALR)是HAGIYA等[4]從新生大鼠肝臟組織中克隆出的一種細(xì)胞因子，目前對(duì)它的研究多聚焦在肝臟，大量研究發(fā)現(xiàn)它能促進(jìn)肝細(xì)胞增殖而對(duì)急性肝衰竭大鼠具有保護(hù)作用[5]。但ALR并非肝臟特異性因子，它在腎臟組織也有較高表達(dá)，筆者前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)ALR對(duì)AKI具有保護(hù)作用，在AKI損傷早期時(shí)，ALR在腎組織中的表達(dá)量就開(kāi)始明顯增加，表達(dá)部位主要在損傷和再生的腎小管上皮細(xì)胞，提示ALR可能是一種腎小管損傷的標(biāo)志物[6]。因此，本研究擬檢測(cè)AKI患者與非AKI患者血中及尿中ALR的水平，并將它們進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以此評(píng)估ALR在診斷早期AKI的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2014年10月至2015年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心ICU住院曾行心臟手術(shù)、心肺復(fù)蘇或診斷膿毒血癥等有潛在發(fā)生AKI的患者64例，其中男34例、女30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟手術(shù)術(shù)后患者；(2)膿毒血癥患者；(3)使用造影劑后的老年患者(年齡大于65歲)；(4)急性心肌梗死后患者；(5)心肺復(fù)蘇后患者；(6)休克患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往慢性腎臟病史患者；(2)入組時(shí)查血肌酐已較基線水平升高1.5倍患者；(3)不愿配合患者；(4)既往慢性肝臟病病史患者；(5)入組后24 h內(nèi)死亡患者。入選患者隨訪72 h后，根據(jù)KDIGO指南將患者分為AKI組及非 AKI 組進(jìn)行分析和比較。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 留取患者入組后0、6、12、24、48、72 h的血液和尿液各2 mL，將血液、尿液進(jìn)行離心，并分別收集離心后的血清和上清液，將二者置-80 ℃冰箱保存待檢。

1.2.2血、尿ALR檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血、尿ALR水平，ELISA試劑盒購(gòu)于上海紀(jì)寧有限公司，所有實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.2.3血肌酐檢測(cè) 血肌酐的測(cè)定采用堿性苦味酸法，并以日立HITACHI 7180分析儀測(cè)定。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究納入患者64例，包括膿毒血癥26例，心肺復(fù)蘇9例，造影劑患者14例，急性心肌梗死15例。64例患者中發(fā)生AKI 40例(62.5%)，其中有2例患者進(jìn)行腎臟替代治療。非AKI組患者均治愈或好轉(zhuǎn)出院。兩組患者的年齡、性別、糖尿病和高血壓的患病率進(jìn)行比較，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；入組時(shí)AKI組和非AKI組的血、尿ALR及血肌酐水平相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2血ALR早期預(yù)測(cè)AKI的診斷價(jià)值 AKI組和非AKI組入組后6、12、24、48、72 h血ALR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2；AKI組患者血ALR的水平于入組6 h時(shí)即快速升高，于入組后12 h達(dá)到峰值，隨后血ALR水平開(kāi)始下降；血ALR水平在入組后12 h靈敏度和特異度分別為0.975和0.985，AUC達(dá)到最大值為0.993(P<0.05)，提示血ALR為AKI組入組后12 h診斷價(jià)值較好的標(biāo)志物，其余時(shí)間點(diǎn)血ALR診斷的特異度、靈敏度及AUC均較高。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 各時(shí)間點(diǎn)血、尿ALR及血肌酐的水平

*：P<0.05，與同時(shí)間點(diǎn)非AKI組比較

表3 各時(shí)間點(diǎn)血、尿ALR及血肌酐診斷AKI的靈敏度、特異度

續(xù)表3 各時(shí)間點(diǎn)血、尿ALR及血肌酐診斷AKI的靈敏度、特異度

*：P<0.05

2.3尿ALR早期預(yù)測(cè)AKI的診斷價(jià)值 AKI組和非AKI組入組后6、12、24、48 h的尿ALR水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。AKI組患者尿ALR水平入組后6 h即有升高，但升高速度明顯慢于血ALR；尿ALR在AKI組患者入組后24 h達(dá)到峰值，隨后緩慢下降；24 h尿ALR靈敏度和特異度分別為0.975和0.917,AUC為0.984(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)靈敏度、特異度見(jiàn)表3。

2.4血肌酐早期預(yù)測(cè)AKI的診斷價(jià)值 入組后各時(shí)間點(diǎn)的血肌酐檢測(cè)值見(jiàn)表2；其中AKI組入組后12、24、48、72 h的血肌酐水平與非AKI組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AKI組患者血肌酐入組后呈緩慢上升；血肌酐于入組后72 h有較好的靈敏度、特異度，且AUC達(dá)到較大值(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

AKI早期診斷困難，從而使得早期干預(yù)措施明顯滯后，并造成不良預(yù)后，給社會(huì)及患者帶來(lái)了大量的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，積極尋求AKI的早期生物標(biāo)志物是近年來(lái)AKI的一個(gè)重要研究方向。目前報(bào)道較多的是中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophilgelatinase associated lipocalin,NGAL)、白細(xì)胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、腎損傷分子-1 (kidney injury molecule 1，KIM-1)等新型AKI標(biāo)志物。NGAL是在激活中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的一種相對(duì)分子質(zhì)量小的分泌型蛋白，目前研究發(fā)現(xiàn)在AKI早期患者血、尿NGAL均顯著升高，但當(dāng)非AKI患者發(fā)生感染、膿毒血癥時(shí)，NGAL也會(huì)同樣升高，因此NGAL雖然能夠及早診斷AKI，但會(huì)受到外界因素的影響[7-8]。IL-18是一種作用強(qiáng)大的前炎癥細(xì)胞因子，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)缺血再灌注的AKI動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)尿IL-18的增高早于血肌酐，但由于IL-18同NGAL一樣在感染、膿毒血癥的非AKI患者中也有明顯上升[7,9]，因此IL-18診斷AKI的效果欠佳。AKI患者中KIM-1可較快升高，但KIM-1在慢性腎臟病中患者血中也會(huì)上升，對(duì)于慢性腎臟病合并AKI的診斷有困難[7]?？傊@些新型標(biāo)志物的出現(xiàn)為診斷AKI提供了新的選擇，但是SIEW等[10-11]對(duì)451例危重患者的研究發(fā)現(xiàn)，IL-18在24 h內(nèi)預(yù)測(cè)AKI的AUC為0.62，NGAL的AUC為0.71，KIM-1聯(lián)合IL-18的AUC才達(dá)到0.92，因此它們的臨床應(yīng)用尚存爭(zhēng)議，單用NGAL、IL-18、KIM-1的診斷效果不盡理想[7,10-12]，而且受肝腎功能、感染、慢性腎臟病等方面的影響。因此，仍需積極探尋敏感的新型AKI標(biāo)志物。

AKI的主要病理改變是腎小管損傷及腎小管間質(zhì)區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。在AKI生物標(biāo)志物的尋找過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)參與該病理改變過(guò)程的特異度表達(dá)增加的物質(zhì)或許能夠成為AKI的生物標(biāo)志物。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論在中毒性AKI動(dòng)物模型還是在缺血性AKI動(dòng)物模型中，損傷和再生的腎小管上皮細(xì)胞中ALR的表達(dá)都明顯增加，采用Western blot檢測(cè)結(jié)果證實(shí)，腎組織中ALR總蛋白在AKI早期就表達(dá)增加，在AKI損傷嚴(yán)重時(shí)ALR蛋白表達(dá)最高，隨著腎小管的恢復(fù)和腎功能改善，ALR在腎組織中的表達(dá)逐漸下降直至恢復(fù)正常[6,13-14]。在進(jìn)一步的體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)ALR能夠促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞增殖、抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡、抑制腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)炎癥介質(zhì)及腎小管間質(zhì)區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[6,15-16]。這些結(jié)果均證實(shí)ALR參與了AKI的病理改變過(guò)程，ALR的生物學(xué)作用與腎小管密切相關(guān)，提示 ALR有可能成為AKI的診斷標(biāo)志物。本研究中發(fā)現(xiàn)AKI組的血ALR水平與非AKI組的血ALR水平在6、12、24、48、72 h的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血ALR水平在入組后即快速升高，于入組后12 h達(dá)到峰值，12 h的AUC達(dá)到最大值，為0.993。同時(shí)，12 h的血ALR有較高的靈敏度、特異度，提示血ALR在AKI發(fā)生12 h時(shí)就已經(jīng)有良好的診斷價(jià)值。AKI組的尿ALR水平與非AKI組的尿ALR水平在6、12、24、48 h的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，尿ALR水平在入組時(shí)升高速度較血ALR慢，于入組后24 h達(dá)到峰值，24 h的AUC達(dá)到最大值，為0.984，提示尿ALR在AKI發(fā)生的24 h時(shí)診斷價(jià)值尚可。AKI組的血肌酐在入組后12 h開(kāi)始明顯升高，AKI組的血肌酐水平與非AKI組的血肌酐水平在12、24、48、72 h的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，于入組后72 h仍有緩慢升高，升高速度明顯慢于血、尿ALR。由此可見(jiàn)，血、尿ALR均能夠在AKI發(fā)生的早期(6 h)有所升高并迅速達(dá)到峰值(12、24 h)，血ALR升高時(shí)間稍早于尿ALR，二者升高時(shí)間均早于血肌酐，同時(shí)擁有較高的靈敏度、特異度。因此，相對(duì)于血肌酐而言，ALR診斷早期AKI可能有更大的臨床意義。從本研究推測(cè)ALR可能是早期診斷AKI的生物標(biāo)志物，ALR聯(lián)合其他AKI標(biāo)志物可能會(huì)有效地提高AKI診斷的靈敏度和特異度，進(jìn)而早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI。

本研究中發(fā)現(xiàn)血、尿ALR在AKI早期就明顯上升，有較高的靈敏度和特異度，提示血、尿ALR有可能成為早期診斷AKI的生物標(biāo)志物。但是，尚需要多中心、大樣本量的對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，有關(guān)ALR與其他新型標(biāo)志物的比較筆者會(huì)在進(jìn)一步的試驗(yàn)中深入探討。

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