劉 娜 ，龔 偉，何 鑫 ，周 琦

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)用超聲研究室；2.小兒外科，陜西 西安 710004)

幼兒陰道異物往往診斷困難，主要原因有：①檢查手段受限：X線無(wú)法顯示非金屬回聲的異物，而常見(jiàn)的異物都是棉簽，筆帽，瓜子皮等X線無(wú)法顯示。②幼兒年齡小，表達(dá)不清。通過(guò)詢問(wèn)病史的方式很難問(wèn)出幼兒放置異物的過(guò)程及具體異物類別。③臨床表現(xiàn)通常為陰道出血和陰道分泌物異常。在病史不清的情況下很難和其它疾病鑒別。例如內(nèi)分泌疾病、陰道腫瘤或陰道炎癥[1]。因此，患兒家長(zhǎng)長(zhǎng)期因陰道出血、流膿，反復(fù)就醫(yī)卻又找不到原因，盲目使用抗感染治療使病情反復(fù)，耽誤疾病的準(zhǔn)確治療。異物長(zhǎng)期滯留可引起直腸陰道瘺、泌尿系感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。尋找一個(gè)理想的檢查手段顯得尤為重要。學(xué)前幼兒心理敏感，自我意識(shí)不穩(wěn)定，不成熟，對(duì)自己身體報(bào)有好奇心，又沒(méi)有自我保護(hù)意識(shí)，有些甚至只是為了吸引家長(zhǎng)對(duì)自己的關(guān)注[2]。如果家庭沒(méi)有給予小孩情感及心理上的支持，幼兒園學(xué)生眾多，老師也不能給予更多關(guān)注及教導(dǎo)，幼兒就容易由心理問(wèn)題產(chǎn)生行為問(wèn)題[3]。本文通過(guò)幾例幼兒陰道異物病史詢問(wèn)，反思家庭教育對(duì)幼兒心理健康的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧分析2015年1月至2016年12月經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲診斷為陰道異物，并手術(shù)確診取出異物的4例患兒，平均年齡4.63歲。對(duì)4例患兒及家長(zhǎng)詢問(wèn)病史，包括幼兒氣質(zhì)性格特點(diǎn)，發(fā)生該行為的心理因素，幼兒家庭教育情況。

1.2儀器與方法

采用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀。膀胱充盈后，選擇頻率5～13MHz探頭分別經(jīng)腹部和會(huì)陰部掃查子宮、附件及陰道。正常幼兒子宮形態(tài)平直，子宮體與子宮頸比例為1:1，子宮內(nèi)膜纖細(xì)。陰道呈閉合狀態(tài)，中央可以顯示線狀低回聲[4]，見(jiàn)圖1。

圖1 正常幼兒子宮(經(jīng)腹部探查)內(nèi)膜纖細(xì)，陰道呈線狀低回聲
Fig.1 Normal children's thin endometria (transabdominal ultrasonography), and the vagina is shown with a linear low-level echo

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及超聲聲像圖特點(diǎn)

4例患兒就診原因2例陰道出血，2例陰道異常膿臭分泌物。4例患兒均曾有過(guò)藥物抗感染史，1例患兒自述曾將棉簽上的棉絮塞入陰道內(nèi)，3例患兒不能問(wèn)出異物塞入病史。異物存留時(shí)間最短的3個(gè)月，最長(zhǎng)的1年半。4例患兒均經(jīng)過(guò)超聲檢查明確異物診斷，全麻后手術(shù)取出，2例異物存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，其中1例手術(shù)取出過(guò)程中發(fā)現(xiàn)異物與陰道壁粘連緊密，長(zhǎng)期壓迫，與直腸之間的壁非常薄，發(fā)生直腸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)增大。異物種類有棉絮、開心果皮、簽字筆帽、黃豆。超聲聲像圖特點(diǎn)為：陰道內(nèi)異常強(qiáng)回聲，后方可伴有聲影。部分可呈現(xiàn)弧形或方形等幾何形狀外觀，并且合并有陰道內(nèi)積膿，表現(xiàn)為異物周圍無(wú)回聲液區(qū)基礎(chǔ)上強(qiáng)光點(diǎn)浮動(dòng)。圖2為4例患兒不同類型陰道異物的超聲圖像，圖3為手術(shù)取出的開心果皮，與陰道壁粘連嚴(yán)重。

2.2病史詢問(wèn)分析相關(guān)心理因素

詢問(wèn)病史過(guò)程中發(fā)現(xiàn)4例患兒性格偏內(nèi)向，氣質(zhì)安靜。1例患兒能告訴家長(zhǎng)因?yàn)樵谟變簣@看到男同學(xué)把黃豆塞進(jìn)鼻孔玩噴射游戲，覺(jué)得好奇所以塞進(jìn)了自己的陰道。3例患兒始終不承認(rèn)自己甚至是被別人往陰道里塞過(guò)東西，導(dǎo)致患兒家長(zhǎng)到處就醫(yī)，一直按內(nèi)分泌疾病或陰道炎引起的陰道出血治療，時(shí)好時(shí)壞，致使異物存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最終由超聲檢查發(fā)現(xiàn)。4例患兒的父母共同點(diǎn)為：初高中文化，長(zhǎng)期在外，對(duì)幼兒照顧較少，幼兒對(duì)自己的身體結(jié)構(gòu)好奇，卻又得不到家長(zhǎng)或?qū)W校對(duì)身體結(jié)構(gòu)講解和自我保護(hù)意識(shí)的教育。異物塞入陰道后異物不能出來(lái)，幼兒也因?yàn)榭謶植桓页姓J(rèn)，家長(zhǎng)多在給幼兒洗澡換衣服的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)異常，但不能與幼兒進(jìn)行良好的溝通，導(dǎo)致誤診誤治，同時(shí)影響患兒心理健康。

注：a為5歲,陰道分泌物1年半，異物為開心果皮；b為4歲半，陰道出血8個(gè)月，異物為黃豆；c為5歲,陰道出血3個(gè)月，異物為筆帽；d為4歲,陰道分泌物半年，異物為棉絮。

圖2 4例患兒不同陰道異物超聲圖像

Fig.2 Ultrasonic images of different vaginal foreign bodies from four children

圖3 經(jīng)手術(shù)取出的典型陰道異物

3討論

3.1幼兒陰道異物臨床表現(xiàn)

幼兒陰道異物由于幼兒心理恐懼，病史詢問(wèn)比較困難，常常門診以陰道炎、陰道出血就診。表現(xiàn)為陰道出血或有血性分泌物，膿臭分泌物，外陰瘙癢，幼兒總是抓撓，陰道口顏色潮紅等[5]。由于幼兒處女膜解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得醫(yī)生診斷困難。就診時(shí)常按外陰炎、陰道炎給予抗感染治療，甚至考慮內(nèi)分泌疾病檢查相關(guān)激素水平，這就使得真實(shí)的病因被掩蓋[6]。異物長(zhǎng)期留存，使得陰道粘連狹窄、甚至直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大，因此出現(xiàn)癥狀后早期診治非常重要。即使考慮到陰道異物，傳統(tǒng)的X線檢查無(wú)法照射出非金屬性異物，磁共振檢查費(fèi)用高，且需要幼兒完全制動(dòng)配合，常常需要鎮(zhèn)靜劑的輔助，難以被家長(zhǎng)所接受。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，經(jīng)濟(jì)，容易被幼兒及家長(zhǎng)所接受，是理想的檢查手段[7]。

3.2超聲診斷幼兒陰道異物技巧及聲像圖特點(diǎn)

正常的幼兒陰道因?yàn)樯碓蚴情]合的，顯示為條狀低回聲，其內(nèi)也可有少許的細(xì)線狀氣體高回聲[8]。當(dāng)有陰道異物時(shí)，可發(fā)現(xiàn)陰道腔增寬，根據(jù)異物輪廓形成的反射界面不同而呈現(xiàn)出不同幾何形態(tài)的強(qiáng)回聲，如方形、弧形或團(tuán)塊狀，常常伴隨著異物周圍膿液積聚。診斷技巧：①變換探頭。經(jīng)腹部使用低頻探頭，膀胱充盈后可以觀察陰道的全程，對(duì)位置較深、范圍較大的異物可以完整的顯示。而有時(shí)患兒陰道內(nèi)有氣體干擾，造成圖像識(shí)別困難[9]，而且對(duì)尺寸較小、位置靠近陰道口的異物低頻探頭的分辨率也不夠。因此，為了排除氣體干擾和顯示位置較淺的異物，則需要變換高頻探頭。高頻探頭的高分辨率可以對(duì)異物的形態(tài)有更清晰的顯示。②大量的耦合劑的使用。將探頭置于會(huì)陰部，可以使用較多的耦合劑用來(lái)隔絕氣體與反射界面的接觸，形成人造“水囊”，對(duì)會(huì)陰部結(jié)構(gòu)尤其是陰道內(nèi)部顯示更清晰。造成幼兒陰道異物超聲檢查誤診或漏診的原因，主要是超聲醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有對(duì)正常陰道超聲圖像的觀察經(jīng)驗(yàn)。還有就是幼兒在超聲檢查時(shí)往往哭鬧不配合，造成檢查過(guò)程不夠細(xì)致完整。但是這些都可以通過(guò)超聲醫(yī)師不斷的學(xué)習(xí)與幼兒的溝通技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累來(lái)提高診斷準(zhǔn)確率。

3.3對(duì)幼兒陰道異物心理健康影響的反思

家庭教育對(duì)幼兒心理非常重要，4例陰道異物患兒家長(zhǎng)均表示陪伴幼兒時(shí)間較少，幼兒性格偏內(nèi)向，從未對(duì)幼兒講解過(guò)自己的身體結(jié)構(gòu)，1例幼兒仔細(xì)復(fù)詢病史后表示只是在幼兒園看到有人往鼻孔塞東西并很容易噴出來(lái)，想模仿這一舉動(dòng)，于是就塞進(jìn)陰道，東西卻沒(méi)有出來(lái)，出于恐懼心理不承認(rèn)這一行為舉動(dòng)。還有1例幼兒家長(zhǎng)不能理解幼兒的行為，還對(duì)其喝罵訓(xùn)斥，強(qiáng)化幼兒心理恐懼，已在醫(yī)生的溝通幫助下反思自己在幼兒教育中做的不足的地方。

因此得出結(jié)論，家庭教育要正確引導(dǎo)幼兒的好奇心，給予其足夠的關(guān)愛(ài)，做好自我保護(hù)的教育，避免陰道異物的發(fā)生[10]。臨床在接診這類患兒的過(guò)程中，也不能因?yàn)闄z查手段受限而單純抗感染治療，使得病情貽誤，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。超聲檢查作為一種理想的檢查手段可以輔助準(zhǔn)確診斷，使患兒盡早手術(shù)取出異物。超聲診斷幼兒陰道異物有一定的技巧和特點(diǎn)，掌握好這些特點(diǎn)，提高診斷技術(shù)，使得臨床診治更有效率。

[1]Radhakrishna V,Govindarajan K K,Ramesh A,etal.Red alert-infant vaginal bleeding[J].Ped Urol Case Rep,2015,2(2):1-5.

[2]孫娓娓.當(dāng)前學(xué)前兒童性教育的現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J].濰坊工程職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào),2016, 29(3):49-51.

[3]Liang J Y, Tan S, O’Halloran K.Representing sexuality and morality in sex education picture books in contemporary China[J].Social Semiotics,2017,27(1):107-126.

[4]張君玲, 魯海燕, 楊坡,等.超聲在幼女陰道異物診斷中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2015,26(12):901-902.

[5]Cotton M,Schneiter S,Benkabouche M.Prepubescent vaginal bleeding[J].Ann Emerg Med,2016,67(5):680-681.

[6]Howell J O,Flowers D.Prepubertal vaginal bleeding: etiology, diagnostic approach, and management[J].Obstet Gynecol Surv,2016,71(4):231-242.

[7]Nella A A, Kaplowitz P B,Ramnitz M S,etal.Benign vaginal bleeding in 24 prepubertal patients: clinical, biochemical and imaging features[J].J Pediatr Endocrinol Metab,2014,27(9-10):821-825.

[8]李智敏,鄧慶珊,謝芳,等.幼少女異常陰道出血診治分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(9):1127-1128.

[9]Simanovsky N,Dola T,Hiller N.Diagnostic value of CT compared to ultrasound in the evaluation of acute abdominal pain in children younger than 10 years old[J].Emerg Radiol,2016,23(1):23-27.

[10]Robinson K H,Smith E,Davies C.Responsibilities, tensions and ways forward: parents’ perspectives on children’s sexuality education[J].Sex Education,2017,17(3):333-347.