袁智敏，張少玲

(1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院臨床營養(yǎng)科;2.內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510120)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是圍產(chǎn)期常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母兒健康。GDM的營養(yǎng)治療主要是控制能量和脂肪尤其飽和脂肪酸，限制碳水化合物(carbohydrate，CHO)并選擇低血糖指數(shù)(glycemic index，GI)食物或低血糖負(fù)荷(glycemic load，GL)飲食[1]。但多數(shù)孕婦診斷GDM后只關(guān)注CHO數(shù)量對血糖的影響，盲目減少含CHO食物的攝入，包括微量營養(yǎng)素豐富的較低GI食物(全谷物、奶類、水果等)。國外研究顯示，低GI、GL飲食與較高的膳食質(zhì)量相關(guān)[2-4]，但糧谷類與GDM孕婦微量營養(yǎng)素?cái)z入無關(guān)[3]。糧谷類是我國傳統(tǒng)膳食的主體，所以膳食GI、GL與營養(yǎng)素的關(guān)系可能與西方飲食不同。國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。本研究擬分析廣州地區(qū)GDM孕婦膳食GI、GL與微量營養(yǎng)素?cái)z入的關(guān)系，為膳食干預(yù)和營養(yǎng)教育提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2012年9月至2015年5月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)前檢查并常住廣州市區(qū)的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲，孕24～28周診斷GDM，診斷前完成膳食調(diào)查，無煙酒嗜好。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前糖尿病(孕早期兩次查空腹血糖≥7mmol/L)，雙胎或多胎妊娠，合并甲狀腺功能異常、肝腎功能損害、惡性腫瘤，服用影響血糖的藥物，不能行走。所有孕婦對調(diào)查知情同意。

1.2方法

1.2.1 GDM診斷

孕婦空腹8～12h后行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)，葡萄糖氧化酶法測定血糖。采用2010國際妊娠糖尿病研究協(xié)會(huì)(international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPSG)標(biāo)準(zhǔn)，空腹、服糖后1h、2h血漿葡萄糖界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，若一項(xiàng)或以上達(dá)到或超過界值診斷為GDM。

1.2.2一般資料收集

用統(tǒng)一問卷調(diào)查孕婦年齡、孕周、生育史、文化程度、孕前體重和體力活動(dòng)情況；身高、孕期體重用同一測量工具測定。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/[身高(m)]2。

1.2.3膳食調(diào)查

采用3天24h飲食記錄法。調(diào)查表格填寫要求：①記錄OGTT前(孕中期)較規(guī)律3天的飲食，包括2個(gè)工作日和1個(gè)休息日；②記錄所有進(jìn)食的食物(包括零食、飲料、蛋白粉等)；③記錄食物具體名稱、食物成分、產(chǎn)地、烹調(diào)方式、進(jìn)食時(shí)間、地點(diǎn)、數(shù)量等。向孕婦強(qiáng)調(diào)詳細(xì)記錄飲食對營養(yǎng)評估的重要性，演示食物模型和定量食物容器講解食物記錄方法。鼓勵(lì)孕婦家中自備食物電子秤。表格回收時(shí)，營養(yǎng)師根據(jù)膳食調(diào)查專用食物圖片、食物模型和定量食物容器對食物攝入量進(jìn)行核實(shí)。

1.2.4膳食分析

將膳食資料錄入營養(yǎng)計(jì)算器V 2.0，反復(fù)核對糾錯(cuò)。參照孕中期《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)》[5]，將膳食鈣、鐵、鋅、鎂、維生素B1、維生素B2、維生素C、維生素A(視黃醇當(dāng)量)攝入量低于80%推薦攝入量(recommended nutrient intake，RNI)視為攝入不足；維生素E(a-生育酚當(dāng)量)低于適宜攝入量(adequate intake，AI)為攝入不足。

將膳食資料錄入自制GL軟件，食物GI值來自《中國食物成分表2009》和國際GI數(shù)據(jù)庫(2008)。對于沒有出版GI值的食物，選擇最相似的食物條目(考慮纖維素類型、酸度、顆粒大小、蛋白質(zhì)和脂肪含量、烹調(diào)方法等影響)分配GI值。膳食GL=Σ(食物GI ×食物CHO)/100，膳食GI=Σ(食物GI ×食物CHO)/Σ食物CHO。CHO指可利用碳水化合物。

將含CHO食物分成10組，包括大米、面食、雜糧、薯類、奶類、豆類、水果、蔬菜、堅(jiān)果和低營養(yǎng)素密度食物(軟飲料、非100%果汁成分的果汁飲料、甜點(diǎn)心、糖果、巧克力、干果、餅干等零食)，再根據(jù)食物GI值劃分，分析不同四分位膳食GI、GL(/1 000kcal)孕婦的CHO食物來源(%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共回收158份膳食記錄，其中13份填寫不合格被排除(8份記錄1～2天飲食，5份漏記食物數(shù)量)，問卷有效率91.77%。入選孕婦年齡(31.57±4.04)歲，確診GDM孕周(25.17±1.22)周，孕前BMI(21.79±3.32)kg/m2。平均每日膳食GI、GL(/1 000kcal)為(71.09 ±4.34)和(95.93±11.19)g。不同四分位膳食GI組孕婦的年齡、孕周、孕前BMI及血糖無顯著差異(均P>0.05)，較高四分位膳食GL(/1 000kcal)孕婦的年齡偏小(P<0.05)，見表1。

表1 不同膳食GI、GL(/1 000kcal)孕婦的臨床資料

注：Q為四分位數(shù)；a為多元線性回歸分析，校正年齡、孕周和孕前BMI，均P>0.05。

2.2孕婦營養(yǎng)素?cái)z入

平均每日能量攝入(2 406.41±391.15)kcal，CHO(324.94±63.69)g，供能比(53.94±5.13)%。半數(shù)以上孕婦脂肪供能超過30%，近六成孕婦膳食纖維攝入不足。46.21%孕婦鈣攝入不足，其次是維生素B1、維生素鎂、維生素鐵和維生素B2攝入不足(22.76%～25.52%)，見表2。

2.3孕婦膳食GI、GL與營養(yǎng)素?cái)z入的關(guān)系

校正年齡、孕周、孕前BMI和能量，多元回歸分析顯示鈣、鎂、鋅、鐵、維生素B2、維生素C、維生素A、維生素E攝入量隨膳食GI增加而降低(均P<0.05)。隨膳食GL(/1 000kcal)增加，膳食GI和CHO攝入增加，蛋白質(zhì)、脂肪供能比降低(均P<0.05)。膳食GL與維生素B2、維生素E、維生素鈣、維生素鋅、維生素鎂攝入量呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3。

營養(yǎng)素實(shí)際攝入(χ±S)膳食營養(yǎng)素參考攝入量(AI/RNI)不符合參考攝入量能量(kcal)2406.41±391.15--碳水化合物(%)53.94±5.13--蛋白質(zhì)供能比(%)14.78±2.07--脂肪供能比(%)30.68±4.27<3077(53.10)膳食纖維(g)17.20±2.7425b86(59.31)維生素B1(mg)1.42±0.451.4c37(25.52)維生素B2(mg)1.42±0.431.4c33(22.76)維生素C(mg)237.37±91.80115c7(4.83)維生素A(μgRE)1256.13±476.53770c12(8.28)維生素E(mg)30.69±6.7614b0鈣(mg)862.87±324.531000c67(46.21)鐵(mg)23.01±5.2524c35(24.14)鋅(mg)13.24±3.159.5c1(0.69)鎂(mg)354.78±79.30370c37(25.52)

注：b適宜攝入量(AI)；c推薦攝入量(RNI)。

表3 不同膳食GI、GL(/1 000kcal)孕婦營養(yǎng)素和食物攝入

注：多元線性回歸分析，d校正年齡、孕周、孕前BMI和能量；e校正年齡、孕周和孕前BMI。

2.4不同膳食GI、GL(/1 000kcal)孕婦的食物攝入和CHO來源

隨著膳食GI增加，孕婦每日糧谷類攝入量增加，肉禽水產(chǎn)類、蛋類、水果和豆類攝入減少(均P<0.05)，見表3。較高膳食GI者更喜歡消費(fèi)精細(xì)的米面制品(如白米飯、粥、面條、拉腸等)，更少進(jìn)食低GI水果和奶類來源的CHO(均P<0.05)，薯類、豆類和堅(jiān)果提供CHO較少，見表4。

不同四分位膳食GL(/1 000kcal)孕婦的食物攝入和CHO來源表現(xiàn)與GI相似的變化趨勢，見表3、4。高GI精米細(xì)面是孕婦膳食CHO的主要來源(高達(dá)35%)。奶類、低GI水果、深色蔬菜、中低GI面食和堅(jiān)果提供CHO隨膳食GL增加而減少(均P<0.05)，見表4。

表4 不同膳食GI、GL(/1000kcal)孕婦的膳食CHO來源

注：d多元線性回歸分析，校正年齡、孕周、BMI和能量。

3討論

本文首次報(bào)道我國GDM孕婦膳食GI、GL與微量營養(yǎng)素?cái)z入的關(guān)系。廣州地區(qū)GDM孕婦膳食GI處于較高水平(>70)，高GI米面制品是膳食GL的主要貢獻(xiàn)者(提供約35%CHO)，其次是水果和奶類。孕婦膳食鈣、鎂、鐵、維生素B1、維生素B2攝入不足較突出(22.8%～46.2%)，并與較高的膳食GI、GL有關(guān)。

3.1 GDM孕婦微量營養(yǎng)素?cái)z入狀況不容樂觀

國內(nèi)GDM孕婦普遍存在多種微量營養(yǎng)素缺乏。2013年蔡李倩等發(fā)現(xiàn)廈門市GDM孕婦膳食鈣、維生素B1攝入量達(dá)到孕中期RNIs(2000版)的比例僅為28%～34.4%，且鐵、鋅、硒攝入水平低于正常組孕婦(P<0.05)。陳慧敏等[6]調(diào)查顯示，廣州GDM孕婦膳食鋅、維生素A、維生素B1、維生素B2攝入量低于正常孕婦(均P<0.05)；如果用實(shí)際攝入量與RNIs(2013版)相對比衡量，GDM孕婦鈣、鐵攝入均不足(<80%RNIs)。本文約半數(shù)GDM孕婦膳食鈣攝入不足，約1/4孕婦維生素B1、維生素B2、維生素鎂、維生素鐵攝入不足，與個(gè)體膳食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。孕婦對微量營養(yǎng)素認(rèn)知不足，需加強(qiáng)營養(yǎng)教育。

孕期微量營養(yǎng)素?cái)z入不足既影響胎兒生長發(fā)育，也和不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。鈣不足影響胎兒骨骼和牙齒發(fā)育，影響胰島素敏感性和胰島素釋放[7]，增加妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)。鎂是多種代謝酶的激活劑，鎂不足影響胰島素合成和分泌[8]。鐵缺乏使孕婦發(fā)生缺鐵性貧血，使胎兒慢性缺氧，導(dǎo)致生長發(fā)育受限甚至早產(chǎn)。維生素B1、維生素B2是糖代謝的關(guān)鍵輔酶，攝入不足首先影響糖代謝旺盛器官和組織(神經(jīng)系統(tǒng)和心臟)的功能。盡管補(bǔ)充維生素制劑能改善孕婦的營養(yǎng)狀況，但不能改變劣質(zhì)膳食(如脂肪過多、膳食纖維不足)的不良影響。本研究未調(diào)查維生素制劑的使用情況，目的是促進(jìn)孕婦調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，合理選擇食物。

3.2孕婦微量營養(yǎng)素?cái)z入不足與較高的膳食GI、GL有關(guān)

本文顯示GDM孕婦膳食微量營養(yǎng)素充分性與CHO營養(yǎng)密切相關(guān)。隨膳食GI、GL增加，多種微量營養(yǎng)素(鈣、鎂、鋅、維生素B2、維生素E等)攝入減少(均P<0.05)，提示低GI、GL飲食可改善孕婦的膳食質(zhì)量，與國外GDM[3]和兒童[2]研究結(jié)果相似。對566名健康孕婦的調(diào)查也顯示孕中期膳食GI與鈣攝入量負(fù)相關(guān)，膳食GL和煙酸、鉀、鐵、鋅負(fù)相關(guān)；飲食干預(yù)后，孕晚期膳食GI、GL下降伴隨維生素B2、鈣、鎂攝入增加[4]。

對進(jìn)食低CHO的地中海飲食人群研究顯示，微量營養(yǎng)素充分性和碳水化合物質(zhì)量指數(shù)(carbohydratequalityindex，CQI)正相關(guān)，相比脂肪質(zhì)量，CHO質(zhì)量更影響膳食質(zhì)量[9]。廣州地區(qū)GDM孕婦消費(fèi)較多CHO(供能>50%)，因此本研究對改善GDM孕婦膳食質(zhì)量有重要意義。較高四分位膳食GI組孕婦更喜歡消費(fèi)精細(xì)米面制品，更少進(jìn)食奶類和低GI水果等來源的CHO(均P<0.05)。由于高GI精細(xì)米面制品在加工過程中丟失大量微量營養(yǎng)素，包括B族維生素、鎂、鋅等；而低GI水果、奶類富含維生素C、B族維生素、鈣和鎂，可解釋低GI飲食和GDM孕婦膳食質(zhì)量負(fù)相關(guān)。膳食GI和維生素A、維生素B2、鐵攝入量負(fù)相關(guān)可能由于高膳食GI者進(jìn)食動(dòng)物性食品減少。

膳食GL和某些微量營養(yǎng)素(如鐵、維生素A、維生素C)攝入量的關(guān)系與GI不同，和Goletzke等[4]研究類似。主要原因是膳食GL受高CHO飲食和CHO來源的雙重影響。對伊朗成人(高CHO飲食特點(diǎn))研究顯示，膳食GI、GL和多數(shù)微量營養(yǎng)素?cái)z入成反向關(guān)系[10]。高GI精細(xì)米面制品是廣州GDM孕婦膳食GL增加的主要驅(qū)動(dòng)力(提供約35%CHO)，提示用較低GI粗雜糧替代精細(xì)米面是改善孕婦微量營養(yǎng)素?cái)z入不足的首要策略。

文雅琦等[11]用低GI飲食(選擇粗糧雜豆、低GI水果、奶類等)成功改善了GDM患者的血糖代謝。本文顯示低GI、GL飲食能滿足GDM孕婦對微量營養(yǎng)素的需求，同時(shí)維生素E、類胡蘿卜素和鎂[9]等可減弱氧化應(yīng)激和/或炎癥反應(yīng)，有利于GDM及并發(fā)癥防治。

總之，在中國傳統(tǒng)膳食模式下，CHO營養(yǎng)與GDM孕婦膳食微量營養(yǎng)素充分性有關(guān)。膳食GI、GL越高，孕婦微量營養(yǎng)素?cái)z入不足的風(fēng)險(xiǎn)越高。在營養(yǎng)治療時(shí)既要限制CHO攝入量(適宜供能比50%～60%)[1]，又要關(guān)注CHO質(zhì)量(GI)。用較低GI粗雜糧替代精細(xì)米面，增加低GI水果、奶類等是改善孕婦微量營養(yǎng)素充分性的有效措施，有利于改善母嬰結(jié)局。今后需擴(kuò)大樣本量、設(shè)立對照人群進(jìn)一步研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(8):537-545.

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