孔 楠, 梁 琨

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 云南 昆明650032)

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，我國臨床早產(chǎn)兒的死亡率逐漸下降。由于早產(chǎn)兒組織器官發(fā)育不足，無法正常吸吮和吞咽食物，對腸道喂養(yǎng)的耐受性較低，營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，尤其是蛋白質(zhì)水平。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)在2014年，我國早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的比例大約為49%[1]，因此應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒的靜脈營養(yǎng)支持。既往研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)缺乏會增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，影響小兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，導(dǎo)致認(rèn)知功能和語言功能障礙[2]，甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此，為了保證早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供應(yīng)和正常發(fā)育，在早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)具有非常重要的價(jià)值。早產(chǎn)兒在分娩后早期急需大量的蛋白質(zhì)，但是短時(shí)間給予大量營養(yǎng)物質(zhì)會使得營養(yǎng)液滲透壓升高，影響機(jī)體的代謝反應(yīng)，影響心腎功能。因此，探討早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的最佳方案成為臨床研究熱點(diǎn)之一。本文設(shè)計(jì)隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)，分析不同腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合氨基酸靜脈營養(yǎng)支持方案對早產(chǎn)兒血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cre)、住院時(shí)間的影響和安全性，具體現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取自2013年12月至2016年12月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診治療的早產(chǎn)兒共100例，研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①早產(chǎn)兒的胎齡低于37w，出生體質(zhì)量低于2.5kg，出生時(shí)間低于24h；②早產(chǎn)兒家屬需簽定知情同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①伴有消化道、心臟和肝臟等先天性疾病的早產(chǎn)兒；②早產(chǎn)兒各項(xiàng)體征穩(wěn)定性較低；③存在宮內(nèi)窘迫或死亡的早產(chǎn)兒；④產(chǎn)婦伴有妊娠期糖尿病、高血壓等并發(fā)癥者；⑤無法耐受氨基酸和配方乳的早產(chǎn)兒。設(shè)計(jì)隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)，將全部早產(chǎn)兒隨機(jī)分為對照組和研究組，每組各 50 例。對照組中男31例，女19例；胎齡 28～36w，平均(33.08±2.35)w；出生體質(zhì)量1.36～2.23kg，平均(1.75±0.28)kg；宮內(nèi)生長受限發(fā)生率8.00%(4例)。研究組中男 32例，女18例；胎齡 27～36w，平均(33.41±2.32)w；出生體質(zhì)量 1.37～2.26kg，平均(1.77±0.30)kg；宮內(nèi)生長受限發(fā)生率10.00%(5例)。兩組早產(chǎn)兒的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理學(xué)委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組均給予腸內(nèi)營養(yǎng)配方乳聯(lián)合氨基酸靜脈營養(yǎng)，對照組的早產(chǎn)兒在出生后24h 內(nèi)給予氨基酸的初始劑量為1.5g·kg-1·d-1，日增長劑量為1.0g/kg，最終維持劑量為3.5g·kg-1·d-1；研究組的早產(chǎn)兒在出生后 24h內(nèi)給予氨基酸的初始劑量為2.5g·kg-1·d-1，日增長劑量為0.5/kg，最終維持劑量為3.5g·kg-1·d-1。兩組的早產(chǎn)兒在出生后 48h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)配方乳，初始劑量為15mL·kg-1·s-1，按照早產(chǎn)兒的耐受性調(diào)整用量。

1.3觀察指標(biāo)

營養(yǎng)支持2 周后，抽取早產(chǎn)兒的靜脈血，測定BUN、Cre、前清蛋白(prealbumin，pre-ALB)值，觀察并比較兩組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量達(dá)到2.5kg時(shí)間、身長增加率[(2周后身長-干預(yù)前身長)/干預(yù)前身長]、頭圍增加率[(2周后頭圍-干預(yù)前頭圍)/干預(yù)前頭圍]、住院時(shí)間和并發(fā)癥率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部試驗(yàn)數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理和分析。對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，采用方差分析，對并發(fā)癥率等計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況比較

研究組早產(chǎn)兒的身長增加率比對照組的明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組早產(chǎn)兒的住院時(shí)間和體質(zhì)量達(dá)到2.5kg時(shí)間比對照組的明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組早產(chǎn)兒的頭圍增加率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)，見表 1 。

2.2 兩組早產(chǎn)兒的代謝狀況比較

在治療2周后，研究組早產(chǎn)兒的Cre、pre-ALB值比對照組的明顯增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組早產(chǎn)兒的BUN值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表2 。

2.3兩組早產(chǎn)兒的并發(fā)癥比較

研究組早產(chǎn)兒的并發(fā)癥率比對照組的明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表 3 。

表3 兩組早產(chǎn)兒的并發(fā)癥比較[n(%)]

3 結(jié)論

3.1早產(chǎn)兒的代謝和營養(yǎng)狀況分析

早產(chǎn)兒的胃腸功能不足，代謝旺盛，對營養(yǎng)的需求量非常高，而早產(chǎn)兒出生后為其發(fā)育敏感階段，若營養(yǎng)供應(yīng)不足則會長期影響早產(chǎn)兒的器官發(fā)育，甚至?xí)?dǎo)致神經(jīng)功能的終生損傷。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予氨基酸靜脈營養(yǎng)具有非常重要的作用。既往文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨基酸靜脈營養(yǎng)支持能調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)，減少殘疾兒比例，增加早產(chǎn)兒的存活率[3]。但是，基于安全性考慮，傳統(tǒng)氨基酸靜脈營養(yǎng)的劑量偏低，給予時(shí)間多在早產(chǎn)兒出生后48h，易于導(dǎo)致宮外發(fā)育遲緩[4]。隨著氨基酸營養(yǎng)液的組成日益完善，靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒腎功能和代謝反應(yīng)的影響較低。在楊慧等[5]的文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在出生后24h 給予氨基酸靜脈營養(yǎng)支持存在較高可耐受性。而在SIFT Investigators Group[6]的文獻(xiàn)研究中表明，早期給予脂肪乳腸內(nèi)營養(yǎng)具有較高的安全性，同晚期腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早產(chǎn)兒的并發(fā)癥率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，另外在早產(chǎn)兒出生后早期給予脂肪乳腸內(nèi)營養(yǎng)能避免高水平氨基酸對機(jī)體的影響。因此，為了保證早產(chǎn)兒的正常發(fā)育，本研究分析優(yōu)化營養(yǎng)支持方案的有效性和安全性。

在本研究中，研究組早產(chǎn)兒的體質(zhì)量達(dá)到2.5kg時(shí)間和住院時(shí)間比對照組的明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；研究組早產(chǎn)兒的身長增加率比對照組的明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這同汪細(xì)晶等[7]的文獻(xiàn)研究相符，由此可知應(yīng)用優(yōu)化營養(yǎng)支持方案能增強(qiáng)早產(chǎn)兒的營養(yǎng)水平，促進(jìn)早產(chǎn)兒的發(fā)育。研究組早產(chǎn)兒的 pre-ALB 值比對照組的明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，pre-ALB 值為機(jī)體中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，半衰期較短，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)不足時(shí)pre-ALB值降低，蛋白質(zhì)水平充足則 pre-ALB 值升高，該指標(biāo)對機(jī)體營養(yǎng)水平較為敏感，可見優(yōu)化營養(yǎng)支持方案能提供充足的營養(yǎng)供應(yīng)。在本研究中，在治療2 周后，研究組早產(chǎn)兒的Cre值比對照組的明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，兩組早產(chǎn)兒的BUN值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這同章曄等[8]的文獻(xiàn)研究相符，由此可知應(yīng)用優(yōu)化營養(yǎng)支持方案能調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒的代謝反應(yīng)，改善機(jī)體的腎功能水平。由于早產(chǎn)兒的腎小管功能尚未完善，易于發(fā)生代謝紊亂，在出生后早期為腎功能迅速發(fā)育的階段，此時(shí)強(qiáng)化營養(yǎng)支持有助于早產(chǎn)兒腎功能的發(fā)育成熟。在本研究中，兩組早產(chǎn)兒的頭圍增加率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這同Bulbul等[9]的研究結(jié)果相符，分析原因?yàn)閶胗變簳r(shí)期人體的頭圍增加速率較為緩慢，而在2周內(nèi)頭圍增加值有限，今后可延長研究時(shí)間，探討不同營養(yǎng)支持方案對早產(chǎn)兒頭圍發(fā)育的影響。另外，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪乳的用量，避免因早產(chǎn)兒脂質(zhì)水平超標(biāo)而影響肌肉的發(fā)育。

3.2早產(chǎn)兒的安全性分析

在本研究中，研究組早產(chǎn)兒的并發(fā)癥率比對照組的明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此可知優(yōu)化營養(yǎng)支持方案具有較高的安全性。由于氨基酸營養(yǎng)液中必需氨基酸含量增加，組成比例更貼合早產(chǎn)兒代謝和營養(yǎng)需求，因此能明顯降低代謝性酸中毒和宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生率，這比殷大歡等[10]的文獻(xiàn)研究中單純應(yīng)用高劑量氨基酸后早產(chǎn)兒代謝性酸中毒的發(fā)生率更低。在本文中，兩組的膽汁淤積癥沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，分析原因可能是兩組均早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有效刺激胃腸道功能的發(fā)育和完善。

然而，本研究分析營養(yǎng)支持效果的觀察時(shí)間較短，會存在早期早產(chǎn)兒病情波動較高的問題，今后可擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，探討不同營養(yǎng)方案的有效性和安全性。

綜上所述，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合高劑量氨基酸靜脈營養(yǎng)能改善早產(chǎn)兒的代謝和營養(yǎng)水平，降低早產(chǎn)兒的住院時(shí)間，安全性高，值得臨床廣泛推行。

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