胡 敏, 王信偉

(安微省馬鞍山市婦幼保健院兒童醫(yī)學中心新生兒科，安微 馬鞍山 243000)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是由于圍產(chǎn)期窒息、心臟驟停及各種原因引起的周圍循環(huán)衰竭等缺血缺氧因素導致新生兒窒息產(chǎn)生的腦損害[1]?；純嚎沙霈F(xiàn)激惹、興奮抑制、原始反射改變、驚厥等一系列異常反應，病情嚴重者致死率約為20%，是新生兒致死的主要病因之一，存活者可出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能發(fā)育障礙，如智力低下、癲癇等嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[2-3]。因此提高該病的早期診斷水平對指導及時采取治療至關重要。目前亞低溫治療新生兒HIE是唯一有效途徑，有研究認為采用選擇性頭部亞低溫治療具有近遠期的神經(jīng)保護作用[4]。利用核磁共振彌散張量成像技術(diffusion tensor imaging,DTI)檢測感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)值(apparent diffusion coefficient, ADC)可準確、敏感評估HIE新生兒病情，本文利用磁共振彌散張量成像技術檢測各感興趣區(qū)的ADC值，探討ADC值對選擇性頭部亞低溫治療的HIE新生兒預后的預測價值，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年3月至2017年5月間收治在馬鞍山婦幼保健院新生兒科病房的HIE足月新生兒共51例，男性31例，女性20例，平均胎齡(38.4±2.2)周，平均體質量(3.4±0.3) kg，自然分娩者23例，剖宮產(chǎn)者28例，所有入選的患兒出生5min內(nèi)Apgar評分<7分，所有入選的患兒均告知其家屬本次研究目的，在家屬自愿基礎上書面簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準[5]：出生6h以內(nèi)，胎齡>36周，出生體質量>1.8kg，具有胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息癥狀，符合中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組關于新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準的要求。

排除標準：存在出血傾向者，顱內(nèi)損傷，嚴重先天性畸形和代謝性疾病，嚴重心律失常者，貧血，嚴重的遺傳性疾病和或感染性疾病，患兒母親具有無痛分娩史，自動放棄治療者。

1.2研究方法

亞低溫治療方法：所有入選本研究的患兒均進行選擇性頭部亞低溫治療，治療前保證患兒維持在正常體溫、血糖、血壓范圍內(nèi)。將冰帽包裹患兒頭部，皮膚溫度探頭固定在前額正中，直腸溫度探頭固定在直腸內(nèi)3cm左右處，啟動降溫儀(型號YJW608-04B)，控制水溫6～12℃，維持皮膚溫度33～34℃，直腸溫度33.5～34.5℃，持續(xù)進行72h，亞低溫治療結束使用遠紅外輻射復溫，以0.5℃/h的速度在6h內(nèi)復溫皮膚溫度和直腸溫度于36℃以上。

DTI檢測ADC值方法：進行DTI掃描時要求患兒處于自然睡眠狀態(tài)，不能入睡者使用10%水合氯醛按0.5～0.8mL/kg劑量標準進行口服(10% GS稀釋)或灌腸(NS稀釋)，采用GE SIGNA 1.5T Horizon echo speed 超導磁共振儀，磁共振彌散加權成像(diffusionweighted imaging, DWI)采用單次激發(fā)平面回波三向同性彌散加權成像，即EPI技術，TR/TE=1 000/99ms，彌散梯度磁場同時從相互垂直的X、Y、Z軸施加，b值取700s/mm2。矩陣128×128，層厚5mm，視野20cm×20cm，分別檢測感興趣區(qū)：額葉白質、頂葉白質、尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊后肢、丘腦、放射冠的ADC值，ROI=10mm2。

預后評估：使用Bayley嬰兒發(fā)育量表(bayley scales of infant development,BSID)，對患兒出生后7d、14d、28d進行MDI和PDI評估。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組新生兒一般臨床資料比較

經(jīng)亞低溫治療后，根據(jù)神經(jīng)運動發(fā)育商評分分為預后良好組和預后不良組，分析兩組一般臨床資料，得出兩組患兒在性別、胎齡、體質量、1min Apgar評分、孕母年齡間差異均不明顯(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組新生兒感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)值比較

對入選的51例HIE新生兒進行額葉白質、頂葉白質、尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊后肢、丘腦、放射冠7個感興趣區(qū)的ADC值進行比較，預后良好組的ADC值高于預后不良組，經(jīng)亞低溫治療后，兩組間的ADC值呈現(xiàn)升高的趨勢。出生后7d和出生后14d，預后良好組與預后不良組之間無明顯差異，出生后28d兩組間在額葉白質、頂葉白質、尾狀核、丘腦、放射冠間ADC值存在統(tǒng)計學差異，見表2。

表1 兩組新生兒一般臨床資料比較

表2 兩組新生兒感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)值比較

2.3兩組新生兒預后評估MDI和PDI評分比較

預后良好組和預后不良組患兒在出生后7d的MDI和PDI評分無顯著性差異(P>0.05)，而在出生后14d和出生后28d，預后良好組患兒的MDI和PDI評分明顯高于預后不良組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組新生兒預后評估MDI和PDI評分比較(分，

2.4 ROC曲線分析表觀彌散系數(shù)值在HIE預后中的價值

利用ROC曲線分析結果顯示HIE患兒出生后28d檢測感興趣區(qū)的ADC值對預后的預測價值靈敏度為0.832，特異度為0.904，AUC為0.811，95%CI:0.734～0.905，見圖1。

圖1 表觀彌散系數(shù)值對HIE預后診斷的ROC曲線

Fig.1ROCcurveofADCvalueindiagnosisofHIEprognosis

3討論

3.1亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病分析

新生兒HIE的治療方法有多種，但目前仍缺乏根治性的治療方式，可以利用空氣進行早期復蘇，但復蘇后常因給予過度呼吸支持，容易發(fā)生醫(yī)源性高氧血癥和低碳酸血癥[6-7]。由于新生兒的生理特點，藥物治療會產(chǎn)生較大的副作用甚至產(chǎn)生不可恢復的后遺癥，嚴重影響患兒神經(jīng)功能的發(fā)育，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，近年來選擇性頭部亞低溫治療新生兒HIE顯示出良好的臨床治療價值，該方法可保護線粒體功能，降低腦細胞能量代謝，減輕炎性遞質等細胞毒素對腦部的損傷[8-9]，能夠有效改善患兒的病情。史學凱等[10]針對該方法對持續(xù)治療48h、72h、96h的中重度HIE患兒的療效觀察，得出持續(xù)治療72h者對于患兒神經(jīng)功能恢復明顯優(yōu)于48h者，而延長低溫治療持續(xù)時間可能會增加不良反應發(fā)生率。因此，本次研究根據(jù)既往的文獻報道和臨床實踐最終選擇低溫持續(xù)治療時間為72h。經(jīng)治療后，預后良好組與預后不良組之間例數(shù)和性別之間存在統(tǒng)計學差異，預后良好組患兒人數(shù)明顯多于預后不良組，這也充分說明采取選擇性頭部亞低溫治療方法的臨床有效性。

3.2表觀彌散系數(shù)對亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病預后的預測價值

由于新生兒的腦組織尚未發(fā)育成熟，腦組織相對其他部位敏感性高、特異性強，含水量較高，而核磁共振擴散加權成像技術能更好的發(fā)現(xiàn)和識別病變位置，通過檢測患兒腦部感興趣區(qū)的ADC值可以較好的監(jiān)測早期HIE的損傷[11]，通過對HIE患兒進行DWI冠狀位掃描感興趣區(qū)后測定ADC值發(fā)現(xiàn)，早期進行ADC值檢測可用于鑒別缺氧缺血性腦病和膽紅素腦病[12]。以往的報道顯示HIE患兒病情越嚴重者ADC值越低，尤其是在患兒出生1周內(nèi)腦水腫最嚴重，ADC值也最低[13]。本次研究中選擇額葉白質、頂葉白質、尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊后肢、丘腦、放射冠7個具有代表性的感興趣區(qū)，經(jīng)過亞低溫治療后，患兒各感興趣區(qū)的ADC值普遍呈現(xiàn)升高的趨勢，這也從側面說明亞低溫治療方法有效，并且預后不良組的ADC值低于預后良好組的ADC值，該結果也印證了以往的報道[14-15]。通過對兩組患兒出生后7d、14d、28d的MDI、PDI評分發(fā)現(xiàn)，預后良好組均高于預后不良組，患兒出生后14d、28d的MDI、PDI評分在兩組間出現(xiàn)明顯差異。課題前期預想，ADC值在接受亞低溫治療新生兒出生后越早出現(xiàn)異常，則對HIE的治療效果的診斷則越有利，更有利于臨床醫(yī)師采取合理更為有效的治療方案，從而對逆轉新生神經(jīng)損傷有較高的臨床指導意義，但需要指出的是，本研究采用ROC曲線分析不同時間點ADC值對新生兒HIE的診斷價值時，我們發(fā)現(xiàn)新生兒出生后14d的ADC對于預測HIE新生兒接受亞低溫治療沒有明顯的預測價值，而對生后28d后則有一定的預后預測價值，雖然與預期設想有一定差距，但在一定程度上表明，HIE新生兒在接受亞低溫治療1個月內(nèi)，若出現(xiàn)ADC值明顯異常，提示可能需要更改治療方案或者進一步采取更為合理有效的治療方法，避免新生兒因治療方法不當導致神經(jīng)不可逆損傷。

本文通過對亞低溫治療的51例新生兒治療結果研究發(fā)現(xiàn)在患兒出生后14d進行感興趣區(qū)的ADC值檢測對于患兒預后評估具有重要的意義，由于倫理等各種因素的制約影響，目前尚無健康新生兒腦部各感興趣區(qū)的ADC值對照，如果將HIE患兒與健康新生兒的ADC值進行對比，將更有利于對疾病的監(jiān)測和防治。

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