李芹 陳紅 張淼 張野

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 安徽 合肥 230001）

心臟外科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多等特點(diǎn)。特別是血液經(jīng)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后，機(jī)器管路的擠壓，細(xì)胞脆性增加進(jìn)而破裂，易出現(xiàn)術(shù)后出血，增加異體輸血量。而目前血源緊張，尤其是稀有血型供血困難，也存在異體輸血費(fèi)用高，可能傳播血源性疾病等問(wèn)題[1]。血液回輸技術(shù)自1818年首次應(yīng)用于臨床以來(lái)，不斷更新，近年來(lái)得到快速的發(fā)展和廣泛應(yīng)用。該技術(shù)既可減少血液的丟失，節(jié)約臨床用血，同時(shí)又能降低異體輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本文對(duì)本院2017年1月—2017年7月行體外循環(huán)下100例心臟手術(shù)患者術(shù)中采取自體血回輸技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組心臟手術(shù)患者100例，其中男性68例，女性32例，年齡1～76歲，平均年齡48.3歲。手術(shù)種類(lèi)包括：心臟瓣膜置換66例、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)11例、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)10例、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)9例、法洛四聯(lián)癥1例、主動(dòng)脈夾層3例。患者術(shù)前心、肝、腎功能及凝血功能均無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2 自體血回輸方法

使用Cell Saver Elite型血液回輸機(jī)進(jìn)行自體血回收。操作前首先配置抗凝劑（0.9%生理鹽水500ml+肝素鈉12500單位），嚴(yán)格無(wú)菌操作連接安裝管路。手術(shù)開(kāi)始后儲(chǔ)血過(guò)濾器首先預(yù)沖150ml～200ml含肝素的生理鹽水。適時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑的滴速，患者體內(nèi)肝素化后停止輸注抗凝劑，魚(yú)精蛋白中和后再恢復(fù)使用，一般50～60滴/分鐘。血液回輸機(jī)通過(guò)負(fù)壓將手術(shù)野的出血收集到儲(chǔ)血器中，負(fù)壓吸引的吸力在手術(shù)可容許的情況下，盡量選擇低負(fù)壓，同時(shí)在吸引時(shí)盡量避免吸入過(guò)多的空氣[2]?；厥昭?jīng)過(guò)儲(chǔ)血器多層膜過(guò)濾，再通過(guò)高速離心杯按其比重大小進(jìn)行分離，用0.9%生理鹽水進(jìn)行洗滌，將血漿、破碎細(xì)胞及雜質(zhì)排到廢液袋內(nèi)，濃縮的紅細(xì)胞收集到儲(chǔ)血袋中，洗滌后的紅細(xì)胞即為自體回輸血量。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視

2.1.1 術(shù)前一日到病房全面了解患者病情，包括患者的手術(shù)史、過(guò)敏史及各種化驗(yàn)、檢查有無(wú)陽(yáng)性體征等。

2.1.2 告知自體血較異體血的優(yōu)點(diǎn)，介紹自體血回輸原理及過(guò)程，消除患者緊張焦慮情緒，以取得患者及家屬的理解及配合。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、血壓、血氧飽和度、鼻咽溫、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）等。

2.2.2 術(shù)中控制負(fù)壓吸引在80～100mmhg，吸引時(shí)盡可能將負(fù)壓管浸入血液平面以下，可減少對(duì)紅細(xì)胞的破壞。及時(shí)更換洗滌液（0.9%生理鹽水），防止空氣進(jìn)入自體血回輸機(jī)管路。

2.3 自體血回輸護(hù)理

自體血回輸時(shí)應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)，輸血開(kāi)始10～15分鐘內(nèi)速度宜慢，后可根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)適時(shí)調(diào)節(jié)滴速，一般控制在80～100滴/分鐘，同時(shí)密切觀察自體血回輸過(guò)程中有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。若有應(yīng)立即停止輸注，更換輸血器，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4.結(jié)果

100例患者的回收血液經(jīng)自體血回收機(jī)過(guò)濾、離心后共獲得洗滌紅細(xì)胞32770ml，其中最少回輸101ml，最多回輸540ml.均在術(shù)中或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)回輸給患者，無(wú)一例發(fā)生發(fā)熱、寒戰(zhàn)、凝血障礙、溶血等不良反應(yīng)。其中24例由于術(shù)中出血較多，給予庫(kù)存血輸注，28例給予輸注血小板治療，平均輸注10.5U，4例給予冷沉淀10U。術(shù)后恢復(fù)均良好。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前與術(shù)后24hHb、HCT、PLT、PT、APTT，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表。

表患者手術(shù)前后血常規(guī)和出凝血指標(biāo)比較

5.討論

近年來(lái)，隨著外科學(xué)的發(fā)展，心臟大手術(shù)逐年增加，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后出血多。通常需要輸注異體血來(lái)保證手術(shù)的順利進(jìn)行。但是臨床普遍存在血源緊張，尤其是稀有血型供血困難。尋求一種可靠的血液保護(hù)技術(shù)成為外科醫(yī)生亟待解決的難題。自體血回輸技術(shù)既可減少術(shù)中血液的浪費(fèi)、流失，緩解臨床用血供需的矛盾，同時(shí)又能夠降低異體血輸注帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，自體血液回收率較高，一般回收的紅細(xì)胞在90%以上，紅細(xì)胞比容達(dá)50%以上[3]。本次研究顯示，患者術(shù)后24h凝血功能未有顯著變化，雖然APTT較術(shù)前有所延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)有所下降，可能因回收血液中的凝血因子和血小板在洗滌和離心的過(guò)程中被清除有關(guān)。李曉華認(rèn)為自體血回輸量＜800ml的患者，凝血功能的改變是可逆的，自身凝血功能快，切口24h引流量明顯減少，超過(guò)這個(gè)安全范圍的患者則相反，自體血回輸量＞1200ml，則可造成稀釋型凝血功能障礙[4]。自體血回輸?shù)闹饕煞质菨饪s紅細(xì)胞，其他成分尤其是凝血因子和PLT含量較低，因此，對(duì)于手術(shù)過(guò)程中出血較多、凝血功能差的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或冷沉淀[5]。

綜上，自體血回輸技術(shù)在心臟手術(shù)中的作用日趨重要，對(duì)于緩解血源緊張、降低醫(yī)療成本、減少異體輸血起到至關(guān)重要的作用，同時(shí)能夠減少梅毒、乙肝、艾滋病等血源性傳染病感染的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，具有安全、有效、快速等特性，是患者術(shù)中輸血的首選。臨床上值得推廣應(yīng)用。

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