薛謙 付文廣 淦宇 葉明新 蔣禹 李秋（通訊作者）（西南醫(yī)科大學(xué) 四川 瀘州 646000）

預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)最初用于評(píng)估胃腸外科手術(shù)患者免疫及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，最近在國(guó)外研究中顯示其與胃癌、直腸癌等腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[1]。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其在肝門(mén)部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）中的應(yīng)用未曾報(bào)道。本研究在于分析PNI在HCCA患者預(yù)后的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集HCCA患者資料，對(duì)年齡、性別、Bismuth分型、病理組織分化程度、淋巴、血管、神經(jīng)侵犯情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2002年1月—2017年4月于我院明確診斷為HCCA，并行根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鏡下切緣陽(yáng)性；肉眼切緣陽(yáng)性；全身多處轉(zhuǎn)移；合并其他惡性腫瘤；術(shù)前1周發(fā)生膽管炎或其他感染；血液系統(tǒng)疾病。依據(jù)術(shù)前1周內(nèi)血常規(guī)及生化檢查：PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/ L)[2]。

1.2 隨訪情況

從2011年1月，患者術(shù)后每3個(gè)月門(mén)診或電話隨訪生存時(shí)間，生存時(shí)間按月計(jì)算，以手術(shù)日至末次隨訪時(shí)間為準(zhǔn)，隨訪至其死亡或至2017年6月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，構(gòu)建Youden指數(shù)，以曲線下面積最大的截點(diǎn)作為PNI的分界值。采用乘積極限法分析生存曲線，生存曲線差異使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)描述，構(gòu)建Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素、多因素分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床資料

納入106例患者，男性54例，女性52例，高分化癌47例，侵犯血管22例，神經(jīng)轉(zhuǎn)移29例，淋巴轉(zhuǎn)移40例，平均年齡53.9±9.5歲，Bismuth分型Ⅰ型26例，Ⅱ38例，Ⅲ型29例，Ⅳ型13例。

2.2 PNI臨界值

采用5年生存作為觀察終點(diǎn)構(gòu)建Youden指數(shù)，取曲線下面積最大的截點(diǎn)47.5作為PNI臨界值 (圖1)，故可分為高PNI組35例和低PNI組71例。

圖1 Youden 指數(shù)

2.3 PNI值與生存時(shí)間的關(guān)系

本研究總中位生存時(shí)間為34個(gè)月，最短生存時(shí)間5月，最長(zhǎng)生存時(shí)間88月。高PNI組累總生存時(shí)間顯著高于低PNI組(P＜0.005，圖2)。

圖2 高低PNI值的累計(jì)生存時(shí)間的差異

2.4 肝門(mén)部膽管癌術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

在COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型中單因素分析結(jié)果顯示：病理組織分化程度、淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)侵犯、PNI值與患者預(yù)后生存時(shí)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。將單因素分析有意義變量納入多因素分析模型，結(jié)果顯示，PNI值是肝門(mén)部膽管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.005，表2)。

表1 COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型單因素分析

表2 COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析

3.討論

HCCA最佳治療方法是根治性切除，但HCCA的生物學(xué)特性及肝門(mén)部的解剖特殊性導(dǎo)致手術(shù)難度大，預(yù)后差。因此選擇一個(gè)簡(jiǎn)便易行的指標(biāo)來(lái)評(píng)估肝門(mén)部膽管癌的預(yù)后。

目前PNI的臨界值無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過(guò)構(gòu)建Youden指數(shù)取曲線下面積最大的截點(diǎn)47.5作為PNI的臨界值，讓PNI的分層根據(jù)有科學(xué)性。既往研究中發(fā)現(xiàn)低PNI提示預(yù)后不良，在本研究中證實(shí)高PNI組的生存時(shí)間明顯高于低PNI組（圖2，P＜0.05）。

惡性腫瘤患者的結(jié)局不僅由腫瘤的特征決定，而且還與宿主情況密切相關(guān)。全身性炎癥反應(yīng)是腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的重要調(diào)節(jié)劑，通過(guò)募集調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子來(lái)進(jìn)行。在惡性腫瘤患者中，全身性炎癥的存在可以通過(guò)基于炎癥的預(yù)后評(píng)分反映，包括中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例和PNI等[3]。白蛋白可以幫助穩(wěn)定細(xì)胞生長(zhǎng)和DNA復(fù)制，緩沖各種生化變化，并維持性激素穩(wěn)態(tài)和鈣水平，從而證明抗癌作用[4]。在體外，癌細(xì)胞系的增殖或生長(zhǎng)可以通過(guò)高白蛋白濃度調(diào)節(jié)[5]。此外，部分營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)可以由低白蛋白血癥反映，低水平的白蛋白可削弱許多人類防御機(jī)制，包括細(xì)胞和體液免疫和吞噬細(xì)胞功能，從而增加感染概率[6]，并且營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥可抑制癌癥患者晚期的白蛋白合成[7]。Gupta D等[8]總結(jié)了29項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，較低血清白蛋白水平與癌癥患者的預(yù)后不良相關(guān)。因此基于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白蛋白水平的PNI可作為評(píng)價(jià)腫瘤預(yù)后的指標(biāo)，而本研究中進(jìn)一步證實(shí)PNI可作為肝門(mén)部膽管癌的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2，P＜0.05）。

綜上所述，PNI值可作為評(píng)估HCCA患者生存預(yù)后的指標(biāo)之一。對(duì)于低PNI患者術(shù)前重視其營(yíng)養(yǎng)支持，以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

[1]華赟鵬，吉斐，付順軍.術(shù)前預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)在評(píng)價(jià)肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存預(yù)后中的價(jià)值[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，201512(4):363-365.

[2]葉欣，于健春，康維明.預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與胃癌術(shù)后臨床病理特征及預(yù)后關(guān)系[J].中華普通外科雜志，201401（30）93-97.

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