宛超(通訊作者) 程曉劍 侯亞峰

（安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科 安徽 銅陵 244000）

1.背景

自1985年首次報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以來，該術(shù)式已被廣泛接受，成為治療膽囊結(jié)石的標準術(shù)式。與開放性膽囊切除術(shù)（OC）相比，LC具有住院時間短和術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢。然而，一些LC患者在手術(shù)后會非計劃返院，許多的臨床研究試圖分析影響患者返院的原因，包括術(shù)中出血量，中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間?；颊咝g(shù)后返院原因包括術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后過度疼痛，尿潴留，惡心、嘔吐，出血，感染，急性胰腺炎等[1,2]。本回顧性研究的目的是分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后30天內(nèi)非計劃返院的原因。

2.患者和方法

回顧性分析本院5年內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的電子病歷記錄。提取的數(shù)據(jù)包括基本資料（性別，年齡，BMI，ASA評分），原發(fā)病因，手術(shù)經(jīng)過（手術(shù)時間，中轉(zhuǎn)開腹）和結(jié)果（非計劃返院，入院原因以及住院時間）。

對于統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我們采用不連續(xù)性校正的χ2檢驗。如果預(yù)期數(shù)少于5，則使用Fisher精確概率法。對于連續(xù)變量，我們采用Student's t檢驗或Mann Whitney U檢驗。P＜0.05被認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)均值以中位數(shù)表示。

3.結(jié)果

本研究共納入663例患者。女性497例（75.0%），男性166例（25.0%）。年齡中位數(shù)為47歲和BMI指數(shù)中位數(shù)為23.6。所有患者的ASA評分均為I或EⅡ?；颊叩幕举Y料見表1。

表2列出了行LC的原發(fā)病因。大多數(shù)患者為有癥狀性膽囊結(jié)石（疼痛發(fā)作）。47例患者為非結(jié)石性膽囊炎，21例患者為膽囊息肉。手術(shù)時間中位數(shù)為57分鐘，其中8例（1.2%）需要中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹的原因有解剖結(jié)構(gòu)顯露不清（3例），術(shù)區(qū)粘連（3例）和難于控制的出血（2例）。排除這5名患者時，手術(shù)時間中位數(shù)仍為57分鐘。

4.非計劃返院

術(shù)后59例（9%）患者非計劃返院，其中10例（16.9%）在出院3天內(nèi)返院。表2列出了術(shù)后非計劃返院的患者行LC原發(fā)病因。表3中列出了非計劃返院的入院原因。前三個原因是術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后過度疼痛和頭暈、惡心、嘔吐（post operative nausea and vomiting, PONV）。大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療可緩解，其中8名患者需要再手術(shù)治療。其中4例由于出血，3例為膽漏，另1例為臍部trocar口感染裂開。手術(shù)后非計劃返院的患者住院時間中位數(shù)為2天。表4比較了非計劃返院患者與其余患者的年齡，BMI和手術(shù)時間。方差分析（ANOVA）結(jié)果顯示，手術(shù)時間與非計劃返院有顯著相關(guān)性（P＜0.001），而年齡和BMI則沒有顯著相關(guān)性。

表1 患者的基本資料（n=663）

表2 初始入院和和非計劃返院患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病因

表3 非計劃返院的入院原因*

表4 非計劃返院患者和其余患者的比較

5.討論

在本研究中，9%LC患者術(shù)后30天內(nèi)非計劃返院，與既往其他研究結(jié)果相當[2,3]。72.9%的非計劃返院患者因術(shù)中放置腹腔引流管，過度疼痛和PONV入院。大多數(shù)患者經(jīng)過保守治療可緩解。本研究沒有分析術(shù)中放置腹腔引流管的原因，因為不同手術(shù)團隊放置腹腔引流管標準不太一樣。但是，在手術(shù)安全的情況下，避免使用腹腔引流管，或盡早拔除出院，患者非計劃返院率會顯著下降。劉玲等人也發(fā)現(xiàn)放置腹腔引流管是非計劃返院的最常見原因[4]。他們還建議術(shù)區(qū)如有膽汁溢出，徹底沖洗干凈，局部噴灑凝膠，或是可行的替代方案，可避免常規(guī)使用腹腔引流管。

既往研究證實PONV與麻醉持續(xù)時間和二氧化碳氣腹相關(guān)[5]，因此，長時間手術(shù)會增加PONV的風(fēng)險。既往研究也證實PONV是LC術(shù)后患者非計劃返院的常見原因，并強調(diào)可采取預(yù)防措施降低PONV風(fēng)險，以降低非計劃返院率。在LC術(shù)中使用較低的氣腹壓力以及LC術(shù)后腹膜腔完全排氣可以更好地預(yù)防PONV[6,7]。

本研究通過方差分析還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間是患者非計劃返院的重要預(yù)測因素，既往其它研究中也發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)論[7]。但是手術(shù)時間延長的原因則很少研究去進行相應(yīng)的分析。Akoh等人研究了外科醫(yī)生從業(yè)的經(jīng)驗與手術(shù)時間的關(guān)系[8]。與資深外科醫(yī)生相比，他們發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生手術(shù)時間相對較長。在本研究實際開展過程中，很難進行這樣的比較，因為經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生在手術(shù)過程中，有時會有資深外科醫(yī)生在旁直接或間接指導(dǎo)，而指導(dǎo)的程度并不能恰如其實的反映在手術(shù)記錄當中。然而，由于手術(shù)時間較長，經(jīng)驗較少的外科醫(yī)生可能會出現(xiàn)更多的非計劃返院病例。影響手術(shù)時間的其他因素包括術(shù)區(qū)粘連，特別是反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽囊炎急性期或既往腹部手術(shù)病史。本研究并沒有提取患者既往腹部手術(shù)的記錄。由于既往腹部手術(shù)史，術(shù)區(qū)粘連可能會導(dǎo)致手術(shù)時間延長，因此LC術(shù)后非計劃返院的風(fēng)險會更高。為了更好地降低非計劃返院率，選擇行LC合適的病人，入院時注意詢問病史都有非常重要的意義。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，1.2%的中轉(zhuǎn)開腹率與其他研究中發(fā)現(xiàn)的相似[9-11]。中轉(zhuǎn)開腹致手術(shù)時間延長，但最終結(jié)果并不影響本研究手術(shù)時間的中位數(shù)，因此不影響方差分析的結(jié)果。中轉(zhuǎn)開腹是可以接受的，不能因此延誤診治而導(dǎo)致更嚴重的并發(fā)癥。4例患者因術(shù)后再出血而需要再次手術(shù)，術(shù)中注意止血可能有助于避免再手術(shù)的發(fā)生。

本研究的不足之處是：這是一項回顧性單中心的病例研究，回顧性偏倚如病歷書寫模版化，收集數(shù)據(jù)不完整，均會影響最終的結(jié)果。該研究是本院醫(yī)生的個人經(jīng)驗，每個主刀醫(yī)生都根據(jù)自己的經(jīng)驗決定是否放置腹腔引流管，采取不同的措施來預(yù)防出血、過度疼痛和PONV，研究結(jié)果具有一定的異質(zhì)性。此外，該研究有些指標沒有達到具有統(tǒng)計學(xué)意義的趨勢，未來仍需要大樣本、多中心、前瞻性的研究去揭示這些問題。

6.結(jié)論

手術(shù)時間是影響LC患者非計劃返院的重要預(yù)測因素。術(shù)中放置腹腔引流管、疼痛和PONV是患者非計劃返院的常見原因。針對這些問題采取預(yù)防措施可能會降低非計劃返院率。

[1]倪燕婷，朱淵，張玲，唐舒亞.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的護理研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(34):3874-3876.

[2]劉博，李成剛，陳繼業(yè)，劉洋，孟翔飛，董家鴻，黃志強.日間手術(shù)腹腔鏡膽囊切除1240例分析[J].臨床肝膽病雜志，2011，27(09):912-915.

[3]徐靖，王西墨.日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)進展[J].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(01):58-61.

[4]劉玲，戴燕，許瑞華.腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)后患者延遲出院護理對策[J].護理學(xué)雜志，2016，(24):36-38.

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[7]申海軍，陳廣瑜，詹建興，胡博，成廣海，付振剛，王斌，高輝，石景森.腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹壓力、手術(shù)時間對肝功能、頸肩痛及惡心嘔吐的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14(01):58-60.

[8]Akoh JA,Watson WA,Bourne TP.Day case laparoscopic cholecystectomy:reducing the admission rate. 2011,9(1):63-67.

[9]王勝，倪勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素及預(yù)后分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33(16):2714-2716.

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