陸兆祥，周 駿,2，邰 勝,2，郝宗耀,2，施浩強,2，樊 松,2，王建忠,2，楊 誠,2，梁朝朝,2

自2014年9月引入達芬奇機器人手術系統(tǒng)以來[1]，至2017年4月期間共完成機器人輔助腹腔鏡泌尿外科手術400例，取得了良好的手術效果，現(xiàn)作如下報道。

1 材料與方法

1.1病例資料本組患者400例，男312例，女88例，年齡8～81(59.11±16.28)歲，術前診斷前列腺癌159例，腎臟腫瘤137例，腎盂腫瘤8例，腎盂輸尿管交界處梗阻30例，腎上腺腫瘤47例，膀胱腫瘤11例，精囊囊腫6例，輸尿管結石2例。分別給予機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術159例(39.75%)，機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術115例(28.75%)，機器人輔助腹腔鏡下腎癌根治術22例(5.50%)，機器人輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術30例(7.50%)，機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術47例(11.75%)，機器人輔助腹腔鏡下膀胱癌根治術及回腸膀胱術11例(2.75%)。

1.2手術方式400例患者均采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹腔后，保持氣腹壓1.862 kPa左右。機器人手術本研究一般采用三種手術途徑：經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)腰部途徑，經(jīng)腰腹聯(lián)合途徑。而術中Trocar放置均需滿足 “20-10-5”的原則，即鏡頭點距離手術目標物中心10～20 cm；器械臂Trocar距離鏡頭臂Trocar最佳位置8～10 cm；兩點間連線要與水平位置的角度為15°～30°，器械臂trocar與輔助孔trocar距離>5 cm，鏡頭臂、Patient cart 中心柱、患者手術目標成一直線。

表1 各種機器人手術臨床觀察指標

對于機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術，本研究在經(jīng)腰部途徑的基礎上，創(chuàng)新的采用了腰腹聯(lián)合入路：首先患者采用健側臥位(以左側腎臟腫瘤為例)，髂前上棘上方約2 cm平行向腹側偏移1～2 cm處作為常規(guī)穿刺點，術中也可能根據(jù)腫瘤位置做出調整，如腫瘤位于腎臟中上極，穿刺點可位于髂前上棘上方約2～3 cm，如位于腎臟下極，則穿刺點要靠近髂棘，為髂棘上1～2 cm。然后縱行切開長約2.0 cm皮膚切口，分離進入后腹膜間隙，建立后腹膜腔隙，放入鏡頭，保持氣腹壓，于腋后線放置8 mmTrocar作為1號機械臂孔，直視狀態(tài)下分離腹膜外脂肪，顯露側腹膜，打開側腹膜，于腋前線腹壁放置8 mmTrocar作為2號機械臂孔，2號機械臂從腹腔直接進入后腹腔。1號、2號臂穿刺點的連線與鏡頭臂穿刺點，形成一個鈍角三角形，如腫瘤為腎下極，則1號、2號臂的穿刺點還需向足側下移，使三點接近于一條直線[2]。在鏡頭孔與腋前線機械臂孔連線中點斜下方放置一個12 mm輔助Trocar，形成斜向下的輔助孔的倒置等腰三角形。

2 結果

2.1手術完成情況400例機器人輔助腹腔鏡手術均成功完成，除2例腎臟部分切除和2例巨大腎上腺腫瘤中轉開放，其余手術均順利完成。見表1。

2.2術后病理診斷及隨訪已完成159例前列腺癌根治術，術前檢查前列腺特異性抗原為7～100 ng/ml,其中≤10 ng/ml者75例，10～20 ng/ml者26例，≥20 ng/ml者58例，所有患者術前穿刺病理為前列腺癌，術后病理結果證實為前列腺癌，有1例術后病理切緣陽性，術后給予內分泌或放射治療。在已完成的115例腎部分切除患者中，16例術后病理為腎臟錯構瘤，97例術后病理為腎臟透明細胞癌，2例為乳頭狀腎細胞癌，切緣均為陰性，術后1周復查腎功能均在正常范圍內。在已完成的30例腎盂輸尿管成形術中，所有患者術后3月復查泌尿系B超：腎盂積水均明顯減少。

3 討論

3.1機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術目前前列腺癌可能治愈的主要手段仍是前列腺癌根治術。在已經(jīng)成功完成的159例前列腺癌手術均獲得良好的效果，在此基礎上本研究的體會如下：① 機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術中及術后多項參數(shù)均優(yōu)于開放手術[3]。如Choo et al[4]報道的手術時間及術中出血量為(220±62.12) min和(642±405.20) ml。本研究在手術中使用順行和逆行方式結合來切除前列腺癌組織[2]，手術時間及術后出血量為(132.40±49.22) min及(148.84±94.96) ml，這說明相對于傳統(tǒng)的開放手術，機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術越來越具有明顯的優(yōu)勢。② 本研究顯示機器人手術更加精細，可以應用于高危前列腺癌人群：如臨床分期≤T3b，前列腺特異性抗原≥50 ng/ml，Gleason≥8分的患者，術前可以給予新輔助治療，根據(jù)1～3個月內復查的前列腺特異性抗原，前列腺MRI及核素骨掃描結果，再綜合考慮是否給予患者手術治療或內分泌治療。③對于前列腺癌根治術中膀胱頸尿道吻合的難點，本研究提出使用6點連續(xù)縫合+懸吊法技術[2]，使患者術后尿控效果更加滿意。在本研究完成的159例患者中，108例在拔出導尿管后1個月內即可控制排尿，35例3個月內可以控制排尿，16例尚在隨訪。

3.2機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術本研究在國內創(chuàng)新的經(jīng)腰腹聯(lián)合入路行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術，所有患者術后恢復良好，結果顯示：① 達芬奇機器人系統(tǒng)可以精準縫合腎臟創(chuàng)面，不但使術中止血徹底，而且明顯的減少術中腎臟的熱缺血時間。Williams et al[5]等報告機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術熱缺血時間分別為18.5 min和28 min。而本研究完成了115例腎部分切除術，平均熱缺血時間為(16.85±3.37) min，這表明機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術更加有利于保護患者的腎臟功能[6]。② 本研究顯示機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術經(jīng)腰入路手術游離暴露腎血管段較容易，但操作空間較小，經(jīng)腹入路手術操作空間大，但是游離暴露腎血管較難。所以本研究結合了兩者的優(yōu)勢，采用經(jīng)腰腹聯(lián)合入路行機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術，使手術完成的更加精準。③目前腎部分切除術的適應癥：T1a，外生型腫瘤，腫瘤≤4 cm，孤立性腎癌，對側腎功能不全的腎癌。本研究顯示對于有泌尿外科腹腔鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師，4 cm以上的腎臟腫瘤并不增加手術的風險和術后腫瘤復發(fā)率[7-8]，本研究曾成功完成9例4 cm以上的腎臟腫瘤，最大?達到7.1 cm，術后腎臟腫瘤組織切緣均為陰性，術后1周復查患者腎功能均在正常范圍內。

3.3機器人輔助腹腔鏡下泌尿系統(tǒng)整形手術目前已經(jīng)成功完成了30例機器人輔助腹腔鏡下泌尿系統(tǒng)整形手術，結果顯示：① 由于可以將開放Anderson-Hynes[9]手術完全復制到腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術中，因而可以獲得與開放手術相似的效果，而且達芬奇機器人手術系統(tǒng)可以精準的吻合腎盂輸尿管連接部，所以術后尿漏，感染等并發(fā)癥明顯降低[10]；② 對于腎盂輸尿管狹窄伴有繼發(fā)性腎結石，達芬奇手術系統(tǒng)不僅可以行腎盂輸尿管成形術，而且可以聯(lián)合膀胱電子軟鏡同期行腎盂取石術，本研究已成功的完成了3例患者的雙鏡聯(lián)合手術，取得了非常滿意的手術效果；③ 由于達芬奇手術系統(tǒng)吻合更加精細，因而特別適合兒童腎盂輸尿管狹窄患者[11]，本研究已經(jīng)成功的完成了6例兒童的腎盂輸尿管成形術，術后3月患兒復查泌尿系平片及造影，泌尿系B超：均顯示腎盂積水減少；④ 由于二次腎盂輸尿管狹窄成形術，解剖層次復雜，傳統(tǒng)腹腔鏡操作極為困難，而達芬奇手術系統(tǒng)則可以明顯的展示其優(yōu)勢所在[12]。本研究曾成功的使用機器人手術系統(tǒng)完成了2例二次腎盂輸尿管狹窄手術，術后復查泌尿系B超，泌尿系平片及造影：腎盂積水明顯減少。

綜上所述，微創(chuàng)手術是時代發(fā)展的趨勢，而達芬奇手術系統(tǒng)處于微創(chuàng)技術的較高階段，隨著科技的不斷進步，機器人手術系統(tǒng)必將為患者帶來更加光明的愈后前景。

[1] 周 駿，梁朝朝，施浩強，等．達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術[J].安徽醫(yī)科大學學報，2015,50(7):1042-4.

[2] 周 駿，梁朝朝，施浩強,等.腹腔鏡前列腺癌根治術的技術改良與再認識[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2016，10(2):80-3.

[3] 梁朝朝，周 駿，邰 勝,等.達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術69例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(1):23-5.

[4] Choo M S, Choi W S, Cho S Y,et al. Impact of prostate volume on oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: robot-assisted laparoscopic versus open retropubic[J]. Korean J Urol,2013,54(1):15-21.

[5] Williams S B,Kacker R, Alemozaffar M,et al. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partialnephrectomy:a singlelaparoscopic trainedsurgeon’s experience in the development of arobotic partial nephrectomy program[J]. World J Urol,2013,31(4): 793-8.

[6] Shiroki R,Fukami N,Fukaya K,et al.Robot-assisted partial nephrectomy:superiority over laparoscopic partial nephrectomy[J].Int J Urol,2016,23(2):122-31.

[7] An J Y, Ball M W, Gorin M A, et al. Partial vs radical nephrectomy for T1-T2 renal masses in the elderly:comparison of complications, renalfunction, and oncologic outcome[J].Urology,2017,100:151-7.

[8] Pertia A, Managadze L, Chkhotua A,et al.The value of nephron-sparing surgery for the treatment of renal cell carcinoma 4 to 7 cm in size[J].Georgian Med News, 2012,(212):7-12.

[9] Khan F, Ahmed K, Lee N,et al. Management of ureteropelvic junction obstruction in adults [J].Nat Rev Urol,2014,11(11):629-38.

[10] Buffi N M,Lughezzani G,Hurle R,et al.Robot-assisted surgery for benign ureteral strictures: experience and outcomes from four tertiary care institutions[J].Eur Urol,2017,71(6):945-51.

[11] Sal? M,Sjoberg Altermani T,Anderberg M.Pyeloplasty in children:perioperative results and long-term outcomes of robotic-assisted laparoscopic surgery compared to open surgery[J].Pediatr Surg Int,2016,32(6):599-607.

[12] Asensio M，Gander R,RoyoGF,et al.Failed pyeloplasty in children:Is robotassisted laparoscopic reoperative repair feasible [J].J Pediatr Urol,2015,11(2):69.