呂 靜，劉紅紅，張志宏，張震東，周 洋

利用錐形束CT(CBCT)對成人下頜下腺窩解剖形態(tài)進(jìn)行分析，為下頜磨牙區(qū)進(jìn)行牙種植手術(shù)提供參考。選取88例下頜磨牙缺失患者的CBCT圖像進(jìn)行重建，在CBCT自帶的DCTViewer軟件上測量缺失牙冠狀面中下頜下腺窩深度。結(jié)果顯示下頜下腺窩在下頜磨牙區(qū)分布不同、凹陷深度不同,CBCT圖像所測得下頜下腺窩深度符合正態(tài)性分布。其中下頜第一磨牙區(qū)存在下頜下腺窩者約占59.4%(38/64)，凹陷深度為(1.46±0.69)mm；下頜第二磨牙區(qū)存在下頜下腺窩約為83.3%(30/36)，凹陷深度(1.84±0.86)mm。下頜骨下頜下腺窩的解剖結(jié)構(gòu)變異較大，在下頜后牙區(qū)進(jìn)行牙種植手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予充分重視。

下頜下腺窩；骨凹；CBCT；牙種植術(shù)

下頜骨內(nèi)面近中線處有上頦棘和下頦棘兩對突起，自下頦棘下方斜向后上的骨棘稱為內(nèi)斜線。內(nèi)斜線的下方有下頜下腺窩，與下頜下腺、下頜下淋巴結(jié)相鄰，面動(dòng)脈通常在此下降彎曲繞過下頜體下緣[1]。在下頜磨牙區(qū)行牙種植手術(shù)時(shí)，若種植體的方向及深度偏差，可發(fā)生口底血腫及呼吸道梗阻，引起窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。因此在實(shí)施下頜磨牙區(qū)牙種植手術(shù)前，醫(yī)師必須仔細(xì)了解患者的下頜下腺窩解剖形態(tài)。該研究旨在利用錐形束CT(cone beam CT,CBCT)對下頜下腺窩深度進(jìn)行測量分析，為下頜磨牙區(qū)牙種植術(shù)的設(shè)計(jì)提供參考。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2014年1月～2016年8月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心就診的下頜磨牙缺失擬行牙種植術(shù)患者的CBCT資料。

CBCT資料篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：患者存在第一磨牙或第二磨牙缺失；患者年齡為18周歲以上，無下頜發(fā)育異常且無下頜病變；缺失牙周圍無影響CBCT影像讀片及測量的金屬物件，如金屬矯正托槽、金屬冠、銀汞充填物等；下頜磨牙缺失至少3個(gè)月以上，缺牙區(qū)未行相關(guān)骨增量術(shù)；下頜神經(jīng)管上壁以上骨質(zhì)高度至少為10 mm。經(jīng)篩選后納入符合研究標(biāo)準(zhǔn)的CBCT資料共88例，所有患者知情并簽署同意書，通過安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1原始影像獲取 本研究所有CBCT資料使用美亞光電SS-X9010DPro-3D型CBCT機(jī)(中國合肥美亞光電技術(shù)股份有限公司)拍攝，掃描參數(shù)統(tǒng)一為管電壓80 kV，管電流5 mA，掃描時(shí)間為20 s，掃描層厚為0.13 mm，重建層厚為0.25 mm。拍攝時(shí)患者處于站立位靜止?fàn)顟B(tài)，頦部放置于機(jī)架的頦托處，鼻翼耳屏線與水平面平行，機(jī)器的矢狀激光定位線與患者正中矢狀線重疊，正常咬合。

1.2.2影像資料測量 掃描后的CBCT數(shù)據(jù)以DICOM格式輸入，圖像使用DCTViewer軟件進(jìn)行三維平面重建(冠狀面、矢狀面、水平面)，在CBCT圖像的冠狀面上對下頜骨舌側(cè)面的下頜下腺窩解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量和分析(圖1)。要求所有CBCT圖像清晰可見，冠狀面圖像能顯示至缺牙區(qū)下頜骨下緣。

缺牙區(qū)測量位置的定點(diǎn)：缺失單顆牙齒時(shí)，將前部牙頸部遠(yuǎn)中與后部牙頸部近中連線的中點(diǎn)作為此缺牙區(qū)測量位點(diǎn)。若游離缺失或是后牙連續(xù)缺失時(shí)，將距離第一前磨牙遠(yuǎn)中13 mm處定為下頜第一磨牙測量位點(diǎn)，距離第一前磨牙遠(yuǎn)中23 mm處定為下頜第二磨牙測量位點(diǎn)[4]。下頜下腺窩骨凹深度的測量見圖2。

所有影像資料由同一口腔影像專業(yè)人員在標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)條件下采集及測量分析，每個(gè)CBCT圖像定點(diǎn)測量3次，取平均值。

圖1 在DCTViewer軟件中進(jìn)行CBCT圖像三維調(diào)整

在美亞光電 DCTViewer 軟件中，各窗口中調(diào)節(jié)冠狀面軸、矢狀面軸和水平面軸；A：水平面窗口，建立缺牙區(qū)的三維坐標(biāo)軸，使矢狀面軸線通過前后牙齒的中心，冠狀面軸線按照上述缺失牙測量位置的定點(diǎn)調(diào)整；B：矢狀面窗口，使橫截面軸線平行于下頜骨下緣，并通過缺牙區(qū)牙槽骨嵴頂；C：冠狀面窗口，獲取缺牙區(qū)三維坐標(biāo)軸的冠狀面圖像；D：3D圖像

圖2 在CBCT冠狀面上測量下頜下腺窩骨凹深度

A：冠狀面上觀察下頜骨舌側(cè)面平滑；B：冠狀面上存在明顯下頜下腺窩骨凹；線c：連接凹陷上下骨面最突出兩點(diǎn)形成；線d：經(jīng)過下頜神經(jīng)管上緣的水平線；線d與下頜骨舌下腺窩交點(diǎn)為點(diǎn)m，線d與線c的交點(diǎn)為點(diǎn)n，點(diǎn)m與點(diǎn)n之間的距離即為下頜骨下頜下腺窩骨凹的深度

2 結(jié)果

2.1一般情況88例患者中男38例、女50例，年齡20～80歲(46.40±14.64)歲。下頜第一磨牙缺失52例，下頜第二磨牙缺失24例，下頜第一、二磨牙同時(shí)缺失12例。在88例CBCT影像資料中，共獲取64例下頜第一磨牙缺失及36例下頜第二磨牙缺失的CBCT冠狀面圖像。

2.2下頜下腺窩骨凹在不同牙位的比較下頜第一、二磨牙區(qū)下方下頜下腺窩骨凹深度值符合正態(tài)性分布。不同患者下頜磨牙區(qū)骨凹解剖結(jié)構(gòu)差異較大，其中下頜第一磨牙區(qū)存在骨凹為38例(59.4%)，有26例患者下頜骨面圓滑或平坦；而下頜第二磨牙區(qū)存在骨凹的比例較高，為30例(83.3%)。下頜第一磨牙區(qū)骨凹深度為(1.46±0.69)mm，95%CI：1.24～1.69；第二磨牙區(qū)骨凹深度(1.84±0.86) mm，95%CI：1.51～2.16。

2.3下頜下腺窩骨凹在不同性別的比較分別對比下頜第一、二磨牙區(qū)下方下頜下腺窩骨凹在不同性別患者中的比例，顯示女性患者存在下頜下腺窩的比例均高于男性。并對不同性別患者的下頜下腺窩骨凹深度進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果表明不同性別患者的下頜第一、二磨牙區(qū)下頜下腺窩骨凹深度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 下頜磨牙區(qū)不同性別下頜下腺窩骨凹深度

3 討論

“骨結(jié)合”理論的提出及鈦材料的研究，使口腔種植醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展，牙種植技術(shù)在臨床的應(yīng)用越來越普遍，其使用及美學(xué)效果得到了臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可，現(xiàn)已成為臨床常規(guī)的缺失牙修復(fù)方法。下頜磨牙區(qū)存在較多的重要解剖結(jié)構(gòu)，稍有不慎即會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在下頜磨牙區(qū)進(jìn)行牙種植術(shù)時(shí)，植入長久且穩(wěn)固的種植體，又不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，是醫(yī)師和患者的共同期望。因此對擬種植區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的深入了解及術(shù)前影像資料的精準(zhǔn)測量是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。傳統(tǒng)二維影像存在重疊、形變大、低分辨率、無三維立體影像等缺點(diǎn)，不便于牙種植術(shù)前測量分析；螺旋CT三維重建后圖像可多角度觀察頜骨與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，但其輻射量大[5]、設(shè)備復(fù)雜、費(fèi)用高，口腔醫(yī)師不便使用及操作。CBCT有較高的空間分辨率、較低的金屬偽影[6]、更高的射線使用效率等優(yōu)勢，同時(shí)在牙齒種植位點(diǎn)線距測量方面有較高的準(zhǔn)確性與可靠性，可為口腔種植術(shù)前提供精確的測量數(shù)據(jù)[7]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔種植臨床工作中。本研究利用CBCT進(jìn)行下頜骨三維立體觀察，直觀精確地反映下頜骨舌側(cè)解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)，并進(jìn)行測量分析。

下頜磨牙區(qū)舌側(cè)有下頜下腺窩分布時(shí)可明顯減少下頜骨寬度，這會(huì)影響植入?yún)^(qū)可用骨高度，降低種植體的初期穩(wěn)定性。加之下頜后牙區(qū)下頜骨舌向傾斜，使種植體植入時(shí)舌側(cè)骨板穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加，也增加了種植體及周圍骨組織的應(yīng)力。牙種植術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)，術(shù)者往往僅注重避免損傷下頜神經(jīng)管而忽視了下頜下腺窩的存在。Chan et al[8]研究在第一磨牙區(qū)種植?為4 mm和5 mm、長度為12 mm的植體時(shí)，舌側(cè)骨板穿孔發(fā)生率分別為1.1%和1.2%，尤其易發(fā)生于下頜骨舌側(cè)存在凹陷的病例中。Froum et al[9]發(fā)現(xiàn)第一磨牙及第二磨牙位點(diǎn)行即刻種植時(shí)有高達(dá)9%和31%概率會(huì)發(fā)生舌側(cè)骨板穿孔。在CBCT圖像的冠狀面圖像上可以直觀發(fā)現(xiàn)，下頜骨舌側(cè)骨面解剖結(jié)構(gòu)的變異較大。部分患者與下頜下腺外側(cè)相鄰的下頜骨舌側(cè)骨壁呈不規(guī)則骨凹陷，凹陷上方是下頜骨舌側(cè)的牙槽骨板，還有患者下頜下腺窩占據(jù)區(qū)域的下頜骨舌側(cè)骨壁未見明顯凹陷，左右側(cè)下頜骨凹陷的存在也具有不對稱性。

本研究證實(shí)下頜第一磨牙區(qū)及下頜第二磨牙處下頜下腺窩處骨凹普遍存在。第一、二磨牙區(qū)下頜骨舌側(cè)凹陷深度之間差異存在顯著性，第二磨牙區(qū)下頜下腺窩深度大于第一磨牙區(qū)，且在人群中比例也大于第一磨牙區(qū)，故在第二磨牙區(qū)進(jìn)行種植手術(shù)時(shí)更應(yīng)注意下頜下腺窩的影響。結(jié)果還顯示下頜下腺窩在不同性別中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明性別對下頜下腺窩凹陷深度影響不大，這與以往研究[10]結(jié)果相同。下頜第一磨牙區(qū)存在下頜下腺窩有38例患者(約占59.4%)，下頜第二磨牙存在骨凹有30例患者(約占83.3%)，這與以往研究[8，11]結(jié)果略有差別。此差異可能與本實(shí)驗(yàn)納入病例較少，選取人種與其他研究不同等因素有關(guān)。

在CBCT冠狀面圖像上標(biāo)記并連接骨凹上下處骨面最突出的兩點(diǎn)，此線可虛擬為凹陷不存在而舌側(cè)平滑時(shí)下頜骨舌側(cè)形態(tài)，通過觀察發(fā)現(xiàn)凹陷最深處多位于下頜神經(jīng)管舌側(cè)附近，為避開神經(jīng)管，選取測量神經(jīng)管上壁水平線與虛擬線之間的水平距離。這種測量方式簡便，具有可重復(fù)性。目前臨床上利用CBCT分析下頜下腺窩的研究相對較少，本研究提示CBCT分析下頜下腺窩形態(tài)對選擇合適的種植體及調(diào)整植體植入方向、深度，避免種植體發(fā)生舌側(cè)穿孔等具有重要的指導(dǎo)意義。

[1] 王美青. 口腔解剖生理學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:99-101.

[2] Givol N, Chaushu G, Halamish-Shani T, et al. Emergency tracheostomy following life-threatening hemorrhage in the floor of the mouth during immediate implant placement in the mandibular canine region[J]. J Periodontol,2000,71(12):1893-5.

[3] Kalpidis C D, Setayesh R M. Hemorrhaging associated with endosseous implant placement in the anterior mandible: a review of the literature[J]. J Periodontol,2004,75(5):631-45.

[4] Akca K, Iplikcioglu H.Evaluation of the effect of the residual bone angulation on implant-supported fixed prostheses in mandibular posterior edentulism. Part I: spiral computed tomography study[J]. Implant Dent,2001,10(3):216-22

[5] Dawood A, Brown J, Sauretjackson V, et al. Optimization of cone beam CT exposure for pre-surgical evaluation of the implant site.[J]. Dentomaxillofac Radiol,2012,41(1):70-4.

[6] Esmaeili F, Johari M, Haddadi P. Beam hardening artifacts by dental implants: Comparison of cone-beam and 64-slice computed tomography scanners[J]. Dent Res J,2013,10(3):376-81.

[7] 李 旻，張志宏，劉紅紅等.錐形束對牙齒種植位點(diǎn)線距測量精度的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華放射學(xué)雜志, 2016, 50(1):52-6.

[8] Chan H, Benavides E, Yeh C, et al. Risk assessment of lingual plate perforation in posterior mandibular region: A virtual implant placement study using cone-beam computed tomography[J]. J Periodontol,2011,82(1):129-35.

[9] Froum S, Casanova L, Byrne S, et al. Risk assessment before extraction for immediate implant placement in the posterior mandible: A computerized tomographic scan study[J]. J Periodontol,2011,82(3):395-402.

[10] Parnia F, Fard E M, Mahboub F, et al. Tomographic volume evaluation of submandibular fossa in patients requiring dental implants[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2010,109(1):e32-6.

[11] Watanabe H, Mohammad Abdul M, Kurabayashi T, et al. Mandible size and morphology determined with CT on a premise of dental implant operation[J]. Surg Radiol Anat,2010,32(4):343-9.