邵恒

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院＜六安市人民醫(yī)院＞ 安徽 六安 237005）

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intraveno admixtureservices，簡(jiǎn)稱PIVAS)，是根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立的集臨床藥學(xué)與科研為一體的靜脈用藥集中調(diào)配的場(chǎng)所，是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，進(jìn)行靜脈用藥的集中調(diào)配工作，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門“藥品調(diào)劑工作的組成部分”。為規(guī)范醫(yī)師處方行為，提高合理用藥水平，原衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。該院PIVAS于2012年9月啟用，至2016年12月已對(duì)全院33個(gè)病區(qū)開展長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)細(xì)胞毒藥物醫(yī)囑、胃腸外營(yíng)養(yǎng)液醫(yī)囑的審核與調(diào)配業(yè)務(wù)。每日審核醫(yī)囑約4000條。本文通過(guò)對(duì)該院2016年P(guān)IVAS所接受的醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。目的是為醫(yī)師正確下達(dá)藥物醫(yī)囑提供參考，并為審方藥師提供一定的審方信息與合理用藥的管理手段。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集該院PIVAS 2016年長(zhǎng)期醫(yī)囑共1242184條,其中不合理用藥醫(yī)囑926條，約占總醫(yī)囑的0.07%。

1.2 分析方法依據(jù)藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)（17版）》及《中國(guó)國(guó)家處方集》、《440種常用注射藥物配伍禁忌表》等，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)并整理分析。

2.結(jié)論

2.1 2016年P(guān)IVAS第一至第四季度的醫(yī)囑數(shù)整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其中升幅最大的為第二季度。第一季度281545例，第二季度319627例，第三季度314698例，第四季度326314例。如圖1所示。

圖1 2016年第一至四季度PIVAS所接受的醫(yī)囑數(shù)目

2.2 016年P(guān)IVAS每月所接收醫(yī)囑中,十月份所接收醫(yī)囑的不合格率最高,為0.089%,四月份最低,為0.055%。（圖2）。2016年P(guān)IVAS所服務(wù)的病區(qū)中，接受醫(yī)囑最多的是呼吸內(nèi)科一病區(qū)，為73313例，占全年醫(yī)囑的5.9%（圖3）。

圖2 2016年P(guān)IVAS每月所接收醫(yī)囑的不合格率

圖3 2016年P(guān)IVAS所接收各病區(qū)醫(yī)囑數(shù)

2.3 各類型不合理醫(yī)囑中所占比例較高的前三項(xiàng)為：用法用量不適宜占49.9%，溶媒不適宜占27.4%，配伍禁忌占15%。（圖4）提示藥師要從這三個(gè)方面加強(qiáng)與臨床的溝通。

圖4 2016年P(guān)IVAS所接收各類型不合理醫(yī)囑分布

2.4 2016年不合理醫(yī)囑數(shù)占總醫(yī)囑數(shù)比例最高的科室為普外科四病區(qū)，為0.26%；最低的科室為呼吸內(nèi)科二病區(qū)，為0.03%.（圖5）。

圖5 2016年33個(gè)病區(qū)的不合理醫(yī)囑比例

3.討論

藥師通過(guò)審核用藥適宜性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通并干預(yù)，提高了醫(yī)院合理用藥水平。PIVAS的藥師還可通過(guò)參與臨床調(diào)研，及時(shí)了解藥物的使用情況，不斷總結(jié)歸納，了解更多的臨床信息，加強(qiáng)與醫(yī)生和護(hù)士的溝通，相互學(xué)習(xí)[1]。

為進(jìn)一步分析各月份的不合理醫(yī)囑率變化情況，并為下一步精確干預(yù)作出指導(dǎo)，本文對(duì)該院33個(gè)病區(qū)進(jìn)行不合理醫(yī)囑分析，探討從2016年1月到12月不合理醫(yī)囑變化情況，針對(duì)不合理醫(yī)囑比例上升較高的月份如三月份，需加強(qiáng)和臨床醫(yī)師的溝通，共同分析原因，進(jìn)一步提高藥師的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)三者間的聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院靜脈用藥的合理化。

為探討病區(qū)不合理醫(yī)囑率整體變化情況。針對(duì)不合理醫(yī)囑所占比例較高的病區(qū)，如普外科四病區(qū)，需加強(qiáng)臨床宣教工作，可針對(duì)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于各病區(qū)常見(jiàn)不合理醫(yī)囑的知識(shí)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

通過(guò)對(duì)不合理醫(yī)囑的分析，其中用法用量不適宜，溶媒不適宜，和配伍禁忌占很大比例。

（1）用法用量不適宜藥物的用藥次數(shù)主要是藥物的半衰期和藥物在體內(nèi)消除快慢決定[2]，用量不適宜包括給藥劑量太大或太小，超劑量的用藥可能會(huì)引起ADR反應(yīng)[3]。如門冬氨酸鉀鎂注射液，常用于低鉀血癥，洋地黃中毒引起的心律失常等，其大劑量可能引起腹瀉。

（2）溶媒不適宜指不同的藥物需要相應(yīng)的溶劑進(jìn)行溶解，不合適的溶劑會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性和療效，用量太大，會(huì)降低藥物的濃度，用量太小，濃度上升，引起不良反應(yīng)[4]。如注射用泮托拉唑鈉溶于5%葡萄糖注射液。因上述液體的pH值低，泮托拉唑鈉與之配伍后，會(huì)降低穩(wěn)定性而致液體變化,降低藥效或引發(fā)不良反應(yīng)。

（3）藥物配伍不適宜配伍禁忌分為物理性、化學(xué)性和藥理性3類。物理性配伍禁忌是指配伍時(shí)發(fā)生了物理變化，破壞外觀性狀，造成使用困難；化學(xué)性配伍禁忌是指在配伍過(guò)程中出現(xiàn)沉淀、氧化還原、變色反應(yīng)，使藥物分解失效；藥理性配伍禁忌是指配伍后發(fā)生藥效變化，增加毒性等[5]。如小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液和注射用水溶性維生素合用。強(qiáng)電解質(zhì)的加入可產(chǎn)生同離子效應(yīng)、點(diǎn)位中和作用、鹽析作用等，從而降低水溶性維生素的有機(jī)酸鹽、有機(jī)堿鹽的溶解度，析出不溶性的有機(jī)堿或有機(jī)酸。

綜上所述，雖然通過(guò)藥師對(duì)醫(yī)囑的干預(yù)，該院不合理醫(yī)囑的數(shù)目有所改善，但醫(yī)囑審核工作仍需改進(jìn)和提高：

（1）使用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，提高工作效率。

（2）定期對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋至情況較差科室的醫(yī)護(hù)人員。

（3）借助行政干預(yù)手段，將合理用藥納入醫(yī)師績(jī)效考核管理。

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[2]王蕾，潘巧儀.中藥不良反應(yīng)概述[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2000，2(3)：149-153.

[3]陳星，任建業(yè)，李建富，等.我院靜脈用藥調(diào)配中心不合理醫(yī)囑分析及用藥干預(yù)[J].中國(guó)藥房，2011，22(42)：3950-3952

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