張翠霞 余秀峰 吳云霞 廖紅 黃學(xué)君

（1眉山市第二人民醫(yī)院腎病內(nèi)科 四川 仁壽 620500）（2眉山市第二人民醫(yī)院護(hù)理部 四川 仁壽 620500）

長期維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂(高磷、高鈣、鈣磷乘積增高)常常與多個(gè)并發(fā)癥關(guān)系密切，互為因果[1]。臨床上采取降低血磷和血鈣水平的措施來進(jìn)行治療。鹽酸司維拉姆不含鈣鋁及任何金屬，并且難以吸收，可以降低血液透析患者的血磷，避免含鈣的磷結(jié)合劑所致的高鈣血癥[2]。低鈣析液減輕鈣負(fù)荷、降低鈣磷乘積、防止轉(zhuǎn)移性心血管鈣化[3]。因此低鈣透析液聯(lián)合鹽酸司維拉姆治療具有比較好的療效，在治療中予以針對性的觀察及護(hù)理，能夠提高患者的舒適性、安全性及依從性，從而提高治療效果。選取我院2014年6月—2016年6月應(yīng)用低鈣透析液結(jié)合鹽酸司維拉姆治療的60例高鈣、高磷、鈣磷乘積高的血液透析患者進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年6月我院收治的維持性血液透析并發(fā)高磷血癥，高血鈣患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有吞咽困難癥狀；有胃腸道手術(shù)史；合并有腸功能異常；患者近期服用過抗癲癇與抗心律失常類藥物；心臟病史的患者；低血壓患者；嚴(yán)重心律失?；颊摺山M患者在治療前均簽訂了知情同意書。將所選患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，兩組患者均行低鈣透析液聯(lián)合鹽酸司維拉姆治療，共有女性26例，男性34例，最小年齡21歲，最大年齡78歲，平均（52.4±3.4）歲。兩組患者相比較，性別、年齡、病情等資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均選擇成都?xì)W賽OCI-HD150透析器，威高1.25mmol/L的低鈣透析液，500～800ml/min的透析液流量，每次透析4小時(shí)，血流量：250～300ml/min，每周3次血液透析，其中1次血液透析濾過，每月2次血液透析串聯(lián)血液灌流治療。患者三餐時(shí)服用鹽酸司維拉姆（美國GenzymeGen，H20080097，規(guī)格800mg）共10周的的療程，具體用藥情況由患者血磷水平?jīng)Q定。

1.3 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組有針對性的進(jìn)行護(hù)理，具體方式如下。

1.3.1 心理護(hù)理 與患者溝通，傾聽患者的意見，了解患者治療的近況及心理動向，同情理解患者，及時(shí)疏通患者負(fù)性心理。向患者講解健康知識，組織患者觀看健康教育片，讓患者多了解一些治療方式，并與治療效果好，依從性好的患友交流。提供醫(yī)保相關(guān)信息，鼓勵(lì)家屬及親朋予以精神及經(jīng)濟(jì)上的支持，增加患者治療的信心，提高患者治療的積極性及依從度。

1.3.2 健康教育 健康教育是通過個(gè)別的面對面的或者集中的座談、講課、討論形式來開展，宣傳載體是語言、文字、圖片、電話、多媒體、微信、網(wǎng)站等。

患者應(yīng)該了解的相關(guān)知識：鈣磷代謝異常如血鈣高、血磷高、鈣磷乘積顯著高于正常，可導(dǎo)致的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)?；颊邞?yīng)該維持的血磷、血鈣水平、鈣磷乘積水平，甲狀旁腺激素水平等的目標(biāo)值。為控制鈣磷水平，患者飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的調(diào)整。鹽酸司維拉姆的作用及不良反應(yīng)，服用劑量和使用注意事項(xiàng)等。低鈣透析液透析的目的及患者的配合。充分透析能有效降低血磷，清除中大分子毒素，改善骨對PTH的反應(yīng)。

健康教育旨在患者對控制磷、鈣的攝入的飲食處方要熟悉并遵從，避免高磷、高鈣食物的長期攝取，能理解并遵循調(diào)整后的透析處方（增加透析時(shí)間及頻，選擇高通透析器，血液透析濾過、串聯(lián)血液灌流的透析模式，低鈣透析液透析），能遵醫(yī)囑服用鹽酸司維拉姆，并能遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3.3 鹽酸司維拉姆口服治療的護(hù)理 囑患者初始劑量為每次口服800mg，3次/d，餐中服，患者服用劑量的調(diào)整基于血清磷濃度，血清無機(jī)磷的目標(biāo)值是≤5.5mg/dl。具體劑量遵醫(yī)囑。有吞咽困難或者障礙的，腸梗阻的患者禁用。告知患者該藥物的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)：腹脹、便秘、惡心或嘔吐等。有不適及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員處理?；颊咦陨響?yīng)該更改飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣（如：細(xì)嚼慢咽，少食多餐，進(jìn)食產(chǎn)氣少，易消化，有粗纖維的食物），必要時(shí)遵醫(yī)囑口服導(dǎo)瀉藥物?；颊邞?yīng)定期監(jiān)測碳酸氫鹽和氯化物水平。與此同時(shí)，限制磷的攝入，一般每日不超過800～1000mg，指導(dǎo)患者識別高磷食物，合理飲食。囑患者遵從調(diào)整后的透析處方，增加透析的充分性以增加磷的清除，從而降低血磷水平。

1.3.4 低鈣透析液透析中護(hù)理 患者應(yīng)盡可能將血鈣水平維持在正常值范圍的低限，PTH水平應(yīng)維持在150～300pg/ml。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)用活性維生素D治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血鈣、血磷水平，避免高血鈣、高血磷及轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生。每日總離子鈣的攝入(包括藥物及飲食)不超過2000mg。血鈣水平正?；蛏撸蜓渭谞钆韵偌に?iPTH)＜150ng/L，最好使用不含鈣的磷結(jié)合劑，并使用1.25mmol/L的低鈣透析液。透析前，護(hù)士應(yīng)該注意核對透析液的濃度是否正確。

低鈣透析液改變血清鈣離子的水平可能影響到患者的血壓，降低血液透析患者的血壓，所以透析過程中應(yīng)該密切觀察患者的血壓變化。而心臟收縮功能差的患者，透析前血壓低的患者則應(yīng)慎重選擇低鈣透析液治療。使用低鈣透析液行HD可使QTc離散度增加，從而易誘發(fā)室性心律失常和心臟猝死。有心臟病史的患者應(yīng)當(dāng)避免使用低鈣透析液。透析中注意監(jiān)測患者的脈搏、心率的快慢和節(jié)律變化，注意觀察詢問患者有無心慌，出汗，發(fā)熱，胸痛，肌肉痙攣等不適。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)治療處理。長期使用低鈣透析液要監(jiān)測iPTH水平，如果患者血鈣濃度長期處于低水平，可能刺激甲狀旁腺增生，使iPTH增高。囑患者加強(qiáng)透析間期水分的攝入控制，勿單次過多超濾，否則，易引起低血壓或肌肉痙攣等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者治療前后的的血液學(xué)指標(biāo)如：血磷、鈣磷乘積、血鈣、血PTH。觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)（腹脹、便秘、惡心或嘔吐等胃腸不良反應(yīng)、低血壓、肌肉痙攣、心律失常等），了解兩組患者對治療的依從性，了解患者對護(hù)理的滿意情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)時(shí)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血液學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果

經(jīng)治療，觀察組和對照組患者的血鈣、血磷、血鈣磷乘積結(jié)果均下降，但觀察組上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果下降較對照組明顯，P均＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組患者甲狀旁腺激素（PTH）輕度下降，P〉0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷及鈣磷乘積，、甲狀旁腺激素變化比較(±s，n=30)

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷及鈣磷乘積，、甲狀旁腺激素變化比較(±s，n=30)

注：兩組治療后與治療前縱向?qū)Ρ龋篴P＜0.05，bP＜0.05，cP＞0.05；兩組治療后橫向?qū)Ρ萈1值及t1值。

組別 治療前后 血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)鈣磷乘積(mg2/dl2) iPTH (pg/ml)觀察組 治療前 2.49±0.15 2.52±0.45 62.49±8.35 686.2±489治療后 2.15±0.20a 1.80±0.28a51.80±0.48a 568.1±460c對照組 治療前 2.50±0.18 2.49±0.50 63.01±8.38 634.7±482.6治療后 2.37±0.19b 2.10±0.23b55.10±0.23b591.8±467.5c t1 3.192 4.743 5.288 1.056 P1 ＜0.5 ＜0.5 ＜0.5 ＞0.5

2.2 兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)及退出治療率的比較

對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率為33.33%（10/30），觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.67%（2/30），觀察組發(fā)生不良反應(yīng)的幾率明顯低于對照組，χ2=6.667，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，其次是低血壓，肌肉痙攣等。對照組退出治療率10%（3/30），觀察組無人退出，χ2=60.000，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組明顯依從性提高。

2.3 兩組患者對護(hù)理的滿意度的比較

對照組的滿意度為76.67%（23/30），觀察組的滿意度為100%，兩組相較，χ2=5.822，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

長期維持性血液透析的患者常會出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂癥狀，表現(xiàn)為血磷增高、血鈣增高、鈣磷乘積增高，易誘發(fā)心血管疾病、骨代謝異常、甲狀旁腺的功能亢進(jìn)等疾病[4]。近10～15年含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鈣和醋酸鈣)成為主要的降磷藥物后，加重了轉(zhuǎn)移性鈣化的發(fā)生，特別是將他們與維生素D合用并同時(shí)使用高鈣透析液時(shí)。也可能是低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)生率上升的原因之一[5]。美國NKFK/DOQI臨床實(shí)踐指南建議，透析患者每日總離子鈣的攝入(包括藥物及飲食)不要超過2000mg，血鈣水平正?；蛏叩幕颊咦詈檬褂貌缓}的磷結(jié)合劑，并使用低鈣透析液(1.25mmol/L)。

鹽酸司維拉姆于1998年美國食品衛(wèi)生檢驗(yàn)局核準(zhǔn)上市，是新一代磷結(jié)合劑，主要是由多聚鹽酸丙烯胺組成，是4價(jià)胺離子的交換樹脂，不含鋁鈣、亦不含任何金屬成份的聚分子化合物，患者在三餐同時(shí)服用，以類似樹脂交換離子方式吸附腸道中的磷酸，結(jié)合后再由糞便排出體外，與其它含鈣制劑的降磷效果相當(dāng)，由于無全身性吸收，所以安全性高，可以有效控制血磷值并且不會導(dǎo)致高血鈣癥等副作用。透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣(校正的血鈣＞2.54mmol/L)或血全段甲狀旁腺激素 (iPTH)＜150ng/L即可應(yīng)用[6]。

低鈣透析液適用于透析前血鈣水平高于正常，或者正常高限的患者。低鈣析液減輕鈣負(fù)荷、降低鈣磷乘積、防止轉(zhuǎn)移性心血管鈣化。重視透析患者透析液鈣離子濃度處方的個(gè)體化調(diào)整，維持合適的鈣平衡，特別注意避免高鈣血癥的發(fā)生，這對于減少透析患者血管鈣化的發(fā)生、降低心血管事件病死率將具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，針對性護(hù)理后，觀察組比對對照組治療效果更好，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率低，依從性更高，滿意度更高，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與段思宇應(yīng)用低鈣透析液聯(lián)合活性維生素D及鹽酸司維拉姆治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療3月后患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積、甲狀旁腺激素的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[7]相近，與低鈣透析液聯(lián)合鹽酸司維拉姆治療血液透析患者時(shí)張麗媛應(yīng)用針對性護(hù)理后的護(hù)理滿意度、不良反應(yīng)發(fā)生率的研究數(shù)據(jù)近似[8]。對于鈣磷代謝紊亂的長期血液透析患者，本身并發(fā)癥較多，身體不適及心理問題多，經(jīng)濟(jì)壓力大，對患者進(jìn)行針對性護(hù)理，結(jié)合病人的實(shí)際需求，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的狀況，增加患者對于醫(yī)護(hù)人員的信任，幫助患者以最佳的姿態(tài)接受治療?？诜}酸司維拉姆藥物，患者容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，如便秘、腹脹、胃脹、大便干燥等，前瞻性的指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，有效減少了患者藥物不良反應(yīng)，增加了對該藥的耐受能力。對患者加強(qiáng)透析間期水分?jǐn)z入的管理，控制透析間期體重增長，減少透析中超濾量，減少了低鈣透析液透析中低血壓及肌肉痙攣發(fā)生率。

綜上所述，長期維持性血液透析患者并發(fā)高磷、高鈣、鈣磷乘積增高使用低鈣透析液聯(lián)合鹽酸思維拉姆治療，同時(shí)實(shí)施針對性護(hù)理，將增加臨床治療效果，值得推廣。

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