許振濤 徐廣民

（1四川結石病醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610031）（2四川省人民醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610072）

PCNI治療屬于微創(chuàng)治療之一，該手術在借助輸尿管鏡（亦或者腎鏡）直視下，通過碎石取石器械來進行結石去除，以解除梗阻，具有創(chuàng)傷小、效果好和恢復快等特點，術前結合有效麻醉可進一步提升手術效果[1-2]。故本文在2015年2月—2017年6月時間段外科收治的PCNI治療病患中抽出100例進行觀察，嘗試應用連續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉來對PCNI治療病患進行干預，分析不同麻醉的應用效果，供參考。

1.研究資料和麻醉方法

1.1 患者資料

在2015年2月—2017年6月時間段外科收治的PCNI治療病患中抽出100例進行觀察。根據(jù)手術所用麻醉藥物將PCNI治療病患均分為硬膜外組和全麻組，其中硬膜外組病患術前采取連續(xù)的硬膜外麻醉。硬膜外組男性PCNI治療病患有28例，女性PCNI治療病患有22例，年齡22～70歲，均齡（46±1.4）歲，其中22例患者腎結石，12例患者輸尿管上段結石，16例患者腎結石合并輸尿管上段結石。按照原發(fā)性疾病進行分析：12例患者為高血壓病，6例患者為慢性支氣管炎。全麻組病患術前采取全身麻醉，男性PCNI治療病患有29例，女性PCNI治療病患有21例，年齡23～69歲，均齡（46±1.2）歲，其中20例患者腎結石，13例患者輸尿管上段結石，17例患者腎結石合并輸尿管上段結石。按照原發(fā)性疾病進行分析：14例患者為高血壓病，5例患者為慢性支氣管炎。本次病人和家屬對麻醉主題、麻醉方式、麻醉步驟、研究目的及研究意義均有所了解，病人及其家屬均簽署知情同意書，并且經(jīng)過本院倫理委員會批準。本次研究已將癡呆者、精神障礙者、嚴重性聽力障礙者、嚴重視力障礙者、腎臟功能不全者、心腦血管疾病者、腫瘤疾病病人排除在外。硬膜外組和全麻組的臨床資料梳理對比之中，并沒有出現(xiàn)很大差異，具有比較性質（P＞0.05）。

1.2 方法

手術前八小時禁食，術前四小時禁飲。硬膜外組和全麻組病患術前常規(guī)進行阿托品（0.5mg）注射，入室之后進行上肢的靜脈通道開放，輸注羥乙基淀粉（400ml到500ml左右）。

1.2.1 硬膜外組 硬膜外組病患行連續(xù)的硬膜外麻醉，即：對于男性病患采取兩點法（如T9-10亦或者T10-11、L3-4)朝頭端進行置管，在下管后輸注濃度為2%的利多卡因（5ml），3分鐘-5分鐘之后對上管輸注利濃度為2%多卡因（3ml到5ml），5分鐘后如果沒有全脊髓麻醉情況或者用藥副作用則追加羅哌卡因（8ml到10ml），令麻醉平面低于T6水平。對于女性病患主要選取T9-10（亦或者T10-11）來實施硬膜外穿刺麻醉，輸注no濃度為2.0%的利多卡因（5ml）實驗劑量，5分鐘之后如果沒有用藥副作用則追加濃度為0.5%的羅哌卡因（8ml到10ml）?；颊呷胧抑箝_始急性心率、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，俯臥位之后進行血壓、動脈壓的記錄。

1.2.2 全麻組 全麻組病患術前采取全身麻醉，即：麻醉誘導藥物選擇芬太尼（3～5μg·kg-1）、依托咪酯（0.1mg·kg-1）、咪達唑侖（0.06～0.1mg·kg-1）和羅庫溴銨（0.6～1mg·kg-1），在對病患進行氣管插管以后，給予其七氟烷吸入，之后間斷性的注射藥物阿曲庫銨（0.2～0.4mg·kg-1）以維持肌肉松弛，如有必要可靜脈推注藥物芬太尼（0.1mg）加強鎮(zhèn)痛。

1.3 研究指標

觀察2組PCNI治療病患的麻醉效果。即監(jiān)測病患的無創(chuàng)血壓情況、MAP情況、RR情況、HR情況、SPO2情況和用藥副作用情況。如果患者手術血壓下降超過30%基礎值，則需要進行6～15毫克麻黃素的靜脈注射以糾正，如果手術時間超過90分鐘，則需要靜脈注射20毫克的速尿。

1.4 臨床統(tǒng)計學研究處理

此次檢測獲取的相關實驗數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行處理，其中計數(shù)資料通過率（n%）表示，計量資料則通過（±s）表示，并行t檢驗，用百分比的形式來進行計數(shù)資料的表示，并行χ2檢驗，如組間對比P值小于0.05，則可證實統(tǒng)計學意義成立；反之，數(shù)據(jù)不具有可比性與統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 不同組病患麻醉效果分析

硬膜外組病患的無創(chuàng)血壓情況、MAP情況、RR情況、HR情況、SPO2情況和全麻組不存在差異，硬膜外組和全麻組之間的對比并無差異，(P＞0.05)。

表1 不同組病患麻醉效果分析（±s）

表1 不同組病患麻醉效果分析（±s）

組別名稱 無創(chuàng)血壓BP情況（p/kPa）MAP情況（p/kPa）RR情況（f/（次 ·min-1）HR情況（f/（次 ·min-1）SPO2情況（%）硬膜外組 （16.9±1.7）/（9.6±1.0） 13.0±1.2 20±2 79.2±15.0 98.1±1.7全麻組 （16.7±1.6）/（9.3±0.8） 13.1±1.1 20±3 77.8±12.5 97.0±2.1 t 6.406 6.347 0.509 0.507 2.878 P 0.085 0.074 0.092 0.082 0.090

2.2 不同組病患用藥副作用分析

硬膜外組病患用藥后有8例出現(xiàn)血壓改變情況，5例出現(xiàn)惡心嘔吐情況，4例出現(xiàn)呼吸改變情況。全麻組病患用藥后有7例出現(xiàn)血壓改變情況，10例出現(xiàn)惡心嘔吐情況，6例出現(xiàn)呼吸改變情況。在用藥副作用方面，硬膜外組藥物副作用的發(fā)生明顯低于全麻組，組間存在顯著差異（P＜0.05）。

3.討論

經(jīng)皮腎鏡取腎結石主要是應用在輸尿管上段、腎臟大直徑、體外震波碎石存有一定困難的結石，PCNI治療是外科常見治療方法，相比較于傳統(tǒng)的腎臟切開取石，該手術方式損傷小，療效確切，且術后能夠在短時間之內恢復，因此在泌尿外科之中越多的患者接受該治療方式。但是該治療會使得病患腎內壓出現(xiàn)上升情況，心率下降，如果術中更換手術體位容易引起腹部壓力增加，血壓下降，對病患手術造成影響，所以選擇有效的麻醉方式十分重要。比較與局部麻醉，全麻效果更差，因此全身麻醉會對病患的神經(jīng)中樞造成一定的刺激，并且會對中樞系統(tǒng)產(chǎn)生影響，致使病患在應用全麻的一定時間之內，比較難以恢復病患的正常認知。本文對PCNI治療病患行連續(xù)的硬膜外麻醉和全麻，其中因全身麻醉會應用到大量的灌注液，容易使得腎盂高壓，液體被大量吸收，從而出現(xiàn)循環(huán)超負荷以及血流動力學變化，加之全身麻醉病患處在無意識的狀態(tài)下，更換體位困難，俯臥體位容易增加呼吸道管理難度，使得發(fā)生血壓改變和呼吸改變的風險較高，因此臨床上需要加強嚴密的檢測，進行肺部聽診和腹部初診，密切觀察患者的血壓和心率變化情況。如果患者為老人或肥胖患者，在進行俯臥位的時候則會造成膈肌側向移動，壓迫主動脈和下腔靜脈，因此需要加強受壓點的保護。PCNI在臨床之中一般會選用硬膜外麻醉并配伍少量的麻醉藥鎮(zhèn)靜，因為患者取體位為俯臥位，因此在輸液速度和靜脈藥物的使用上，麻醉平面確定和其他的手術麻醉相比較存有一定的特殊性。第一先進行麻醉效果、麻醉平面確定，因為手術需要取俯臥位，因此手術開始如果硬膜外麻醉效果不佳，配伍大量的靜脈麻醉藥物會容易出現(xiàn)患者呼吸抑制，患者取俯臥位且沒有進行氣管插管則變得更加棘手。因此患者取俯臥位之前需要對硬膜外阻滯效果進行確定。如果效果不確切則需要改用其他的麻醉方式。腎臟手術麻醉平面需達到胸5-腰2，如果平面過窄則會對鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響，如果過寬則會對患者的呼吸產(chǎn)生抑制，因此在手術之前選擇好麻醉平面，以保障麻醉效果。連續(xù)的硬膜外麻醉本身具有節(jié)段性阻滯的特點，可分次進行小劑量（低濃度）給用，有效的避免了患者的血液動力學出現(xiàn)急劇改變，保持BP和P的穩(wěn)定，這對于經(jīng)皮腎鏡術患者來說尤為重要。加上階段性阻滯能夠讓病患保留意識，配合更換體位，在出現(xiàn)不適的時候可以及時和醫(yī)生進行溝通，及時處理問題，有利于降低副作用發(fā)生。本文數(shù)據(jù)顯示，硬膜外組病患的無創(chuàng)血壓情況、MAP情況、RR情況、HR情況、SPO2情況和全麻組無差異，硬膜外組和全麻組之間的對比并無差異，(P＞0.05)?？梢妰煞N麻醉方法的應用效果都較好，但在用藥副作用方面，硬膜外組低于全麻組，可見連續(xù)的硬膜外麻醉安全性更高。綜上，對PCNI治療病患行連續(xù)的硬膜外麻醉和全麻效果均較好，但連續(xù)的硬膜外麻醉副作用更低，操作簡單，值得推廣。

[1]胡嘏，楊歡，彭鄂軍，等.超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志，2017，38(3):201-205.

[2]曾凱輝，莫力，趙子良.七氟醚吸入麻醉對孤立腎患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(mPCNL)術后腎功能的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14(22):117-118.

[3]張濤，楊飛，湛海倫，周祥福.超聲引導肋間神經(jīng)阻滯對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術后疼痛的影響[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30(04):327-330.

[4]葛鳳敏，何海燕，劉新，姚業(yè)興.小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術的臨床應用[J].右江醫(yī)學，2013，41(04):503-506.

[5]劉亞瓊，胡敏，陳勇.局部麻醉下側臥位與俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的護理觀察[J].重慶醫(yī)學，2013，42(22):2685-2686.

[6]胡群，彭建平.連續(xù)硬膜外麻醉與全身麻醉行經(jīng)皮腎鏡取石術的比較[J].實用臨床醫(yī)學，2012，13(09):113-115.