許振濤 徐廣民

（1四川結(jié)石病醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610031）（2四川省人民醫(yī)院麻醉科 四川 成都 610072）

PCNI治療屬于微創(chuàng)治療之一，該手術(shù)在借助輸尿管鏡（亦或者腎鏡）直視下，通過碎石取石器械來進(jìn)行結(jié)石去除，以解除梗阻，具有創(chuàng)傷小、效果好和恢復(fù)快等特點(diǎn)，術(shù)前結(jié)合有效麻醉可進(jìn)一步提升手術(shù)效果[1-2]。故本文在2015年2月—2017年6月時(shí)間段外科收治的PCNI治療病患中抽出100例進(jìn)行觀察，嘗試應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉、全身麻醉來對(duì)PCNI治療病患進(jìn)行干預(yù)，分析不同麻醉的應(yīng)用效果，供參考。

1.研究資料和麻醉方法

1.1 患者資料

在2015年2月—2017年6月時(shí)間段外科收治的PCNI治療病患中抽出100例進(jìn)行觀察。根據(jù)手術(shù)所用麻醉藥物將PCNI治療病患均分為硬膜外組和全麻組，其中硬膜外組病患術(shù)前采取連續(xù)的硬膜外麻醉。硬膜外組男性PCNI治療病患有28例，女性PCNI治療病患有22例，年齡22～70歲，均齡（46±1.4）歲，其中22例患者腎結(jié)石，12例患者輸尿管上段結(jié)石，16例患者腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石。按照原發(fā)性疾病進(jìn)行分析：12例患者為高血壓病，6例患者為慢性支氣管炎。全麻組病患術(shù)前采取全身麻醉，男性PCNI治療病患有29例，女性PCNI治療病患有21例，年齡23～69歲，均齡（46±1.2）歲，其中20例患者腎結(jié)石，13例患者輸尿管上段結(jié)石，17例患者腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石。按照原發(fā)性疾病進(jìn)行分析：14例患者為高血壓病，5例患者為慢性支氣管炎。本次病人和家屬對(duì)麻醉主題、麻醉方式、麻醉步驟、研究目的及研究意義均有所了解，病人及其家屬均簽署知情同意書，并且經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本次研究已將癡呆者、精神障礙者、嚴(yán)重性聽力障礙者、嚴(yán)重視力障礙者、腎臟功能不全者、心腦血管疾病者、腫瘤疾病病人排除在外。硬膜外組和全麻組的臨床資料梳理對(duì)比之中，并沒有出現(xiàn)很大差異，具有比較性質(zhì)（P＞0.05）。

1.2 方法

手術(shù)前八小時(shí)禁食，術(shù)前四小時(shí)禁飲。硬膜外組和全麻組病患術(shù)前常規(guī)進(jìn)行阿托品（0.5mg）注射，入室之后進(jìn)行上肢的靜脈通道開放，輸注羥乙基淀粉（400ml到500ml左右）。

1.2.1 硬膜外組 硬膜外組病患行連續(xù)的硬膜外麻醉，即：對(duì)于男性病患采取兩點(diǎn)法（如T9-10亦或者T10-11、L3-4)朝頭端進(jìn)行置管，在下管后輸注濃度為2%的利多卡因（5ml），3分鐘-5分鐘之后對(duì)上管輸注利濃度為2%多卡因（3ml到5ml），5分鐘后如果沒有全脊髓麻醉情況或者用藥副作用則追加羅哌卡因（8ml到10ml），令麻醉平面低于T6水平。對(duì)于女性病患主要選取T9-10（亦或者T10-11）來實(shí)施硬膜外穿刺麻醉，輸注no濃度為2.0%的利多卡因（5ml）實(shí)驗(yàn)劑量，5分鐘之后如果沒有用藥副作用則追加濃度為0.5%的羅哌卡因（8ml到10ml）。患者入室之后開始急性心率、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，俯臥位之后進(jìn)行血壓、動(dòng)脈壓的記錄。

1.2.2 全麻組 全麻組病患術(shù)前采取全身麻醉，即：麻醉誘導(dǎo)藥物選擇芬太尼（3～5μg·kg-1）、依托咪酯（0.1mg·kg-1）、咪達(dá)唑侖（0.06～0.1mg·kg-1）和羅庫溴銨（0.6～1mg·kg-1），在對(duì)病患進(jìn)行氣管插管以后，給予其七氟烷吸入，之后間斷性的注射藥物阿曲庫銨（0.2～0.4mg·kg-1）以維持肌肉松弛，如有必要可靜脈推注藥物芬太尼（0.1mg）加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。

1.3 研究指標(biāo)

觀察2組PCNI治療病患的麻醉效果。即監(jiān)測(cè)病患的無創(chuàng)血壓情況、MAP情況、RR情況、HR情況、SPO2情況和用藥副作用情況。如果患者手術(shù)血壓下降超過30%基礎(chǔ)值，則需要進(jìn)行6～15毫克麻黃素的靜脈注射以糾正，如果手術(shù)時(shí)間超過90分鐘，則需要靜脈注射20毫克的速尿。

1.4 臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)研究處理

此次檢測(cè)獲取的相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料通過率（n%）表示，計(jì)量資料則通過（±s）表示，并行t檢驗(yàn)，用百分比的形式來進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的表示，并行χ2檢驗(yàn)，如組間對(duì)比P值小于0.05，則可證實(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立；反之，數(shù)據(jù)不具有可比性與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同組病患麻醉效果分析

硬膜外組病患的無創(chuàng)血壓情況、MAP情況、RR情況、HR情況、SPO2情況和全麻組不存在差異，硬膜外組和全麻組之間的對(duì)比并無差異，(P＞0.05)。

表1 不同組病患麻醉效果分析（±s）

表1 不同組病患麻醉效果分析（±s）

組別名稱 無創(chuàng)血壓BP情況（p/kPa）MAP情況（p/kPa）RR情況（f/（次 ·min-1）HR情況（f/（次 ·min-1）SPO2情況（%）硬膜外組 （16.9±1.7）/（9.6±1.0） 13.0±1.2 20±2 79.2±15.0 98.1±1.7全麻組 （16.7±1.6）/（9.3±0.8） 13.1±1.1 20±3 77.8±12.5 97.0±2.1 t 6.406 6.347 0.509 0.507 2.878 P 0.085 0.074 0.092 0.082 0.090

2.2 不同組病患用藥副作用分析

硬膜外組病患用藥后有8例出現(xiàn)血壓改變情況，5例出現(xiàn)惡心嘔吐情況，4例出現(xiàn)呼吸改變情況。全麻組病患用藥后有7例出現(xiàn)血壓改變情況，10例出現(xiàn)惡心嘔吐情況，6例出現(xiàn)呼吸改變情況。在用藥副作用方面，硬膜外組藥物副作用的發(fā)生明顯低于全麻組，組間存在顯著差異（P＜0.05）。

3.討論

經(jīng)皮腎鏡取腎結(jié)石主要是應(yīng)用在輸尿管上段、腎臟大直徑、體外震波碎石存有一定困難的結(jié)石，PCNI治療是外科常見治療方法，相比較于傳統(tǒng)的腎臟切開取石，該手術(shù)方式損傷小，療效確切，且術(shù)后能夠在短時(shí)間之內(nèi)恢復(fù)，因此在泌尿外科之中越多的患者接受該治療方式。但是該治療會(huì)使得病患腎內(nèi)壓出現(xiàn)上升情況，心率下降，如果術(shù)中更換手術(shù)體位容易引起腹部壓力增加，血壓下降，對(duì)病患手術(shù)造成影響，所以選擇有效的麻醉方式十分重要。比較與局部麻醉，全麻效果更差，因此全身麻醉會(huì)對(duì)病患的神經(jīng)中樞造成一定的刺激，并且會(huì)對(duì)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生影響，致使病患在應(yīng)用全麻的一定時(shí)間之內(nèi)，比較難以恢復(fù)病患的正常認(rèn)知。本文對(duì)PCNI治療病患行連續(xù)的硬膜外麻醉和全麻，其中因全身麻醉會(huì)應(yīng)用到大量的灌注液，容易使得腎盂高壓，液體被大量吸收，從而出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷以及血流動(dòng)力學(xué)變化，加之全身麻醉病患處在無意識(shí)的狀態(tài)下，更換體位困難，俯臥體位容易增加呼吸道管理難度，使得發(fā)生血壓改變和呼吸改變的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此臨床上需要加強(qiáng)嚴(yán)密的檢測(cè)，進(jìn)行肺部聽診和腹部初診，密切觀察患者的血壓和心率變化情況。如果患者為老人或肥胖患者，在進(jìn)行俯臥位的時(shí)候則會(huì)造成膈肌側(cè)向移動(dòng)，壓迫主動(dòng)脈和下腔靜脈，因此需要加強(qiáng)受壓點(diǎn)的保護(hù)。PCNI在臨床之中一般會(huì)選用硬膜外麻醉并配伍少量的麻醉藥鎮(zhèn)靜，因?yàn)榛颊呷◇w位為俯臥位，因此在輸液速度和靜脈藥物的使用上，麻醉平面確定和其他的手術(shù)麻醉相比較存有一定的特殊性。第一先進(jìn)行麻醉效果、麻醉平面確定，因?yàn)槭中g(shù)需要取俯臥位，因此手術(shù)開始如果硬膜外麻醉效果不佳，配伍大量的靜脈麻醉藥物會(huì)容易出現(xiàn)患者呼吸抑制，患者取俯臥位且沒有進(jìn)行氣管插管則變得更加棘手。因此患者取俯臥位之前需要對(duì)硬膜外阻滯效果進(jìn)行確定。如果效果不確切則需要改用其他的麻醉方式。腎臟手術(shù)麻醉平面需達(dá)到胸5-腰2，如果平面過窄則會(huì)對(duì)鎮(zhèn)痛效果產(chǎn)生影響，如果過寬則會(huì)對(duì)患者的呼吸產(chǎn)生抑制，因此在手術(shù)之前選擇好麻醉平面，以保障麻醉效果。連續(xù)的硬膜外麻醉本身具有節(jié)段性阻滯的特點(diǎn)，可分次進(jìn)行小劑量（低濃度）給用，有效的避免了患者的血液動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)急劇改變，保持BP和P的穩(wěn)定，這對(duì)于經(jīng)皮腎鏡術(shù)患者來說尤為重要。加上階段性阻滯能夠讓病患保留意識(shí)，配合更換體位，在出現(xiàn)不適的時(shí)候可以及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通，及時(shí)處理問題，有利于降低副作用發(fā)生。本文數(shù)據(jù)顯示，硬膜外組病患的無創(chuàng)血壓情況、MAP情況、RR情況、HR情況、SPO2情況和全麻組無差異，硬膜外組和全麻組之間的對(duì)比并無差異，(P＞0.05)。可見兩種麻醉方法的應(yīng)用效果都較好，但在用藥副作用方面，硬膜外組低于全麻組，可見連續(xù)的硬膜外麻醉安全性更高。綜上，對(duì)PCNI治療病患行連續(xù)的硬膜外麻醉和全麻效果均較好，但連續(xù)的硬膜外麻醉副作用更低，操作簡(jiǎn)單，值得推廣。

[1]胡嘏，楊歡，彭鄂軍，等.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志，2017，38(3):201-205.

[2]曾凱輝，莫力，趙子良.七氟醚吸入麻醉對(duì)孤立腎患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)術(shù)后腎功能的影響[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14(22):117-118.

[3]張濤，楊飛，湛海倫，周祥福.超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后疼痛的影響[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30(04):327-330.

[4]葛鳳敏，何海燕，劉新，姚業(yè)興.小劑量右美托咪定在連續(xù)硬膜外麻醉經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41(04):503-506.

[5]劉亞瓊，胡敏，陳勇.局部麻醉下側(cè)臥位與俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(22):2685-2686.

[6]胡群，彭建平.連續(xù)硬膜外麻醉與全身麻醉行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(09):113-115.