楊智寧 謝文佳 蔡慶鑫（通訊作者）

（汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院放療科 廣東 汕頭 515031）

多原發(fā)癌是指同時或相繼的同一患者的不同器官中發(fā)生的惡性腫瘤。最早是在1889年被Billroth所報道，此后醫(yī)學界學者們陸續(xù)有所報道。1932年，Warren等提出了多原發(fā)癌的診斷標準[1]，1961年Meortel又根據(jù)多原發(fā)癌的各個腫瘤診斷間隔是否大于6個月，將其分為同時性多原發(fā)癌與異時性多原發(fā)癌[2]，從而成為國際上多原發(fā)癌診斷與分類的標準之一。由于醫(yī)學的發(fā)展和人類壽命的提高，而且在近幾十年來對于腫瘤的治療和診斷技術(shù)也在不斷的提高，使得多原發(fā)癌的診斷率也在不斷的提高。由于多原發(fā)癌相對少見，而且形式多種多樣，目前對于多原發(fā)癌的認識和發(fā)展、治療等手段沒沒有得到很好的統(tǒng)一。綜合文獻報道，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)了多原發(fā)癌中的很大比例[3,4]，基于此，本研究回顧性分析62名食管癌合并同是上消化系統(tǒng)的賁門癌的腫瘤患者的臨床資料，探討不同臨床特征及治療措施下疾病的預(yù)后，試圖為臨床治療的選擇作出參考。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性研究，通過查閱病例的方式，查閱2006年1月1日至2016年12月31日期間，汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院住院的患者中有完整生存資料且常規(guī)檢查完善，并在我院行抗腫瘤治療的食管癌伴賁門癌患者。符合以上標準的患者共有62例。所有患者在行治療前均行內(nèi)鏡活檢并病理確診，并行上消化道鋇餐、胸腹部CT等檢查明確分期。

1.2 分類標準

按照Warren提出的多原發(fā)癌診斷標準[1]：（1）每一個腫瘤在組織學上必須都是惡性；（2）每一個腫瘤有各自的病理形態(tài)；（3）每一個腫瘤發(fā)生在不同的部位或器官，但必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。并根據(jù)Meortel的分類方法[2]，將62例患者分為：（1）同時性癌，兩個腫瘤發(fā)病時間相隔小于6個月；（2）異時性癌，兩個腫瘤發(fā)病時間相隔大于6個月。

1.3 治療歸類

本組患者的治療歸為2類：手術(shù)治療：指病灶完整切除術(shù)，包括術(shù)后切緣陽性或淋巴結(jié)陽性，任意一個原發(fā)腫瘤或兩個原發(fā)腫瘤有行手術(shù)治療則歸入本組。非手術(shù)治療：對病灶進行放射治療，包括病灶的根治性或姑息性放射治療，或患者使用化療藥物進行治療。第二原發(fā)癌未行抗腫瘤治療的患者不列入本研究分析

1.4 隨訪及生存時間

患者的生存時間以第二原發(fā)腫瘤確診時開始計算，隨訪方式采用門診、電話或信件等，隨訪至2017-3-31。

1.5 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學采用SPSS 22.0軟件(SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)及GraphPad Prism 7軟件進行處理，生存分析使用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗，P＜0.05判斷為有統(tǒng)計學差異。

2.結(jié)果

2.1 一般情況的對比

全組62例患者，中位生存時間為12.4個月，1、3、5年生存率分別為50.0%，21.5%，12.3%?；颊叩男詣e、年齡是否大于60歲、吸煙史、飲酒史均未對生存時間產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。（表1）

表1 臨床特征與單因素分析

2.2 同時癌和異時癌的對比

以6個月為限，將多發(fā)癌患者分為同時癌和異時癌兩組，同時癌患者有36例，1、3、5年生存率分別為69.4%,25.8%，18.8%；異時癌患者有26例，1、3、5年生存率分別為30.1%，23.1%,3.8%。兩者的對比有統(tǒng)計學差異，P=0.02。（圖1）

圖1 同時癌和異時癌生存對比

2.3 手術(shù)治療和非手術(shù)治療的對比

本研究中行手術(shù)治療患者為33例，中位生存時間為13.8月，1、3、5年生存率分別為57.6%,33.1%，22.7%；非手術(shù)治療患者有29例，中位生存時間為11.8月，1、3、5年生存率分別為48.3%,7.9%，0%。兩者對比有統(tǒng)計學差異，P=0.04。（圖 2）

圖2 手術(shù)治療和非手術(shù)治療生存對比

3.討論

多原發(fā)癌的發(fā)病機制尚未完全明確，多認為是各種不同的致癌因素長期作用的結(jié)果，與生活方式、遺傳基因、種族、生活環(huán)境、機體易感性與免疫狀態(tài)等有關(guān)。此外，第一癌的放療與化療的致癌作用亦是不可忽略的另一重要因素[5]。食管癌合并多原發(fā)癌的發(fā)病率在7.1%至21.9%[6,7]，而合并賁門癌約占這些病人中的20%左右[8]。

本研究統(tǒng)對62例行抗腫瘤治療的食管癌伴賁門癌患者的臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，患者的性別、年齡是否大于60歲、吸煙史、飲酒史均未對生存時間產(chǎn)生統(tǒng)計學差異。有文獻報道[9]提示多原發(fā)癌偏向于中老年患者。以上各項均可能對腫瘤的發(fā)生產(chǎn)生影響，但對于已經(jīng)出現(xiàn)多原發(fā)癌的患者中，以上對生存并沒有決定性的影響左右。

本研究以6個月為限，將多發(fā)癌患者分為同時癌和異時癌兩組，兩者的生存對比有統(tǒng)計學差異，P=0.02，同時癌組要優(yōu)于異時癌組。其可能的原因是，納入本研究中的患者同為上消化道腫瘤的患者，其發(fā)生時間和首次治療方式對第二原發(fā)癌的治療選擇甚至發(fā)生機會影響很大。對于那些首診則發(fā)現(xiàn)兩個腫瘤的患者，可以行手術(shù)治療；對于那些異時癌患者，由于第一癌治療后對身體一般情況的影響，或者放療后局部纖維化，還有手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的改變的影響，局限了第二癌的治療選擇。

本研究中行手術(shù)治療患者為33例，非手術(shù)治療患者有29例，手術(shù)組生存由于非手術(shù)組，P=0.04。本研究中納入的兩個腫瘤，食管癌和賁門癌在治療效果上，手術(shù)均是由于非手術(shù)的，當兩者同時發(fā)生或先后發(fā)生的時候該結(jié)論依然一致。當然，行手術(shù)的患者的一般情況下會有更早的腫瘤分期和更好的身體情況。Lee等的研究[6]提示在選擇的病例中對食管癌伴發(fā)多原發(fā)癌行病灶切除是可行的，并且預(yù)后良好。因此，在可能情況下，對這些病人應(yīng)該根據(jù)個體化的治療，而手術(shù)治療是更加建議考慮的。

4.結(jié)論

食管癌伴發(fā)賁門癌并不罕見，男性較女性更為常見。任意一腫瘤或者兩者行手術(shù)治療的患者預(yù)后由于未行任何手術(shù)治療的患者。同時癌（6個月內(nèi)）的患者較異時癌的患者的預(yù)后好。

[1]朱義榮.多原發(fā)癌[J].醫(yī)學理論與實踐，2006，(11):1249-1250.

[2]Youlden DR,Baade PD. The relative risk of second primary cancers in Queensland,Australia:a retrospective cohort study[J].BMC Cancer,2011,11:83.

[3]徐玲玲,顧康生.170例多原發(fā)惡性腫瘤的臨床分析 [J].安徽醫(yī)科大學學報,2011,46(12): 1318-1321.

[4]張真,蔡昌豪,吳本儼.141例多原發(fā)惡性腫瘤的臨床分析 [J].中華老年多器官疾病雜志,2008,7(2):128-131.

[5]Watanabe S.[Epidemiology of multiple primary cancer][J].Gan To Kagaku Ryoho, 1990,17(5):967-973.

[6]Lee GD,Kim YH,Kim JB,et al.Esophageal Cancer Associated with Multiple Primary Cancers: Surgical Approaches and Longterm Survival [J].Ann Surg Oncol,2013,20(13):4260-4266.

[7]Mariotto AB,Rowland JH,Ries LA,et al.Multiple cancer prevalence: a growing challenge in long-term survivorship [J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2007,16(3):566-571.

[8]Natsugoe S,Matsumoto M,Okumura H,et al.Multiple primary carcinomas with esophageal squamous cell cancer:clinicopathologic outcome [J].World J Surg,2005,29(1):46-49.

[9]Luciani A,Balducci L.Multiple primary malignancies [J].Semin Oncol,2004,31(2):264-273.