何維 梁周（通訊作者） 陳革

（玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3.0cm以內(nèi)的骨折，是上肢骨折中最常見的骨折，約占急診骨折患者的17%[1]，好發(fā)于中老年人，尤其絕經(jīng)期女性多見，對(duì)于大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可以通過閉合復(fù)位，小夾板外固定取得良好的治療效果，根據(jù)AO 分型法，橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱向受到壓縮性暴力，形成2個(gè)以上的骨折塊，屬于粉碎性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，部分學(xué)者認(rèn)為中老年性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折首選手術(shù)治療，但臨床中對(duì)于部分功能要求不高、經(jīng)濟(jì)水平差、不能耐受手術(shù)或無法接受手術(shù)治療的老年患者，手法復(fù)位小夾板外固定仍為主要治療方法[3]，本研究以玉林市中西結(jié)合骨科醫(yī)院門診收治中老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折為研究對(duì)象，旨在探討手法整復(fù)小夾板外固定治療中老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本院2012年7月至2014年8月收治的中老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折45例，年齡在55～70歲之間中老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的患老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折者，45例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.8個(gè)月，其中，男18例，女27例，患者均為急診就診，閉合性損傷，損傷到治療時(shí)間3～24h，平均6.7h。致傷原因：20例行走摔傷，15例騎車跌傷，10例交通傷。骨折部位：右側(cè)20例，左側(cè)25例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、高血壓、心臟病、中風(fēng)病病史的患者；不愿意手術(shù)治療，對(duì)功能要求不高者，能配合隨訪及療效評(píng)價(jià)，符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)AO/ASIF(Association for the Study of Internal Fixation)橈尺骨遠(yuǎn)端分型均為C型，C1型（關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折）20例、C2型（關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折）16例、C3型（關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，干骺端粉碎骨折）9例[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不愿接受醫(yī)護(hù)人員治療的患者，排除存在精神疾病、病理性骨折的患者。陳舊性骨折，未按時(shí)復(fù)診者，擅自解除小夾板者。

2.方法

采用統(tǒng)一的手法閉合復(fù)位，小夾板均為本院自制的夾板，總共4塊，掌背側(cè)2塊寬、尺橈側(cè)2塊窄，長(zhǎng)度為前臂的65～80%，不超肘關(guān)節(jié)，壓墊放置根據(jù)骨折遠(yuǎn)端和骨碎塊的移位方向來定，向背側(cè)移位放在背側(cè)，向掌側(cè)移位放在掌側(cè)，向橈側(cè)移位加放1塊在橈側(cè)。C3型骨折需要掌背側(cè)均放置壓墊。

2.1 復(fù)位固定

老年患者對(duì)疼痛耐受較差，復(fù)位前均使用利多卡因局部血腫浸潤(rùn)麻醉，患者采用坐位或平臥位，外展約60°，肘部屈曲90°，掌心向下，均為三人復(fù)位法，助手一雙手握住患者手掌，拇指置于腕背部骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，余指扣緊大小魚際肌，助手二握住肘部，持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?～10min，糾正嵌插、重疊移位之后，充分運(yùn)用成角折頂或者按捺等方法進(jìn)行復(fù)位，糾正成角和側(cè)方移位，腕部外觀恢復(fù)后，術(shù)者與助手持續(xù)牽引維持患者腕部于屈曲、尺偏位，另外術(shù)者單手拇指由骨折近端向遠(yuǎn)端推按捋順伸、屈肌腱，最后自內(nèi)外、前后向中央拿捏，盡可能恢復(fù)正常位置，然后敷藥，棉墊包扎，掌側(cè)，背側(cè)夾板均放壓墊，將前臂置于旋中位，扎帶松緊調(diào)整為上下移動(dòng)1cm，屈肘90°，懸吊于胸前，術(shù)后拍片復(fù)查了解骨折復(fù)位情況，每3天至4天調(diào)整一次夾板度及中藥膏藥更換。

2.2 康復(fù)鍛煉

術(shù)后攝片骨折復(fù)位滿意后即可行手指屈伸鍛煉，術(shù)后3、7、14天復(fù)查1次X線片，有移位者可以再次復(fù)位。再次復(fù)位失敗者則建議行手術(shù)治療，囑14天后行肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。復(fù)查X線示骨折愈合，拆除夾板，如骨折未愈，則再過10天復(fù)查X線片，直至骨折愈合才能拆除夾板。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均獲得隨訪，骨折臨床愈合時(shí)間5～9周，平均7.2周，6例患者術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查X線示骨折短縮，掌傾角，尺偏角的改變較大，關(guān)節(jié)面不平，影響腕關(guān)節(jié)功能改為手術(shù)治療，使用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]。分別從疼痛、功能、活動(dòng)范圍、握力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算最后總分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)末次隨訪時(shí)，優(yōu)15例，良16例，可8例，差6例，優(yōu)良率68.8%，復(fù)位前后掌傾角、尺偏角比較見表1。

表1 復(fù)位前后掌傾角、 尺偏角比較

4.統(tǒng)計(jì)方法

配對(duì)t檢驗(yàn)；①P＜0.01，與復(fù)位前掌傾角比較；②P＜0.01，與復(fù)位前尺偏角比較前后掌傾角數(shù)值的比較，t=-13.2，P＜0.01；復(fù)位前后尺偏角數(shù)值的比較，t=-17.9，P＜0.01。說明復(fù)位后掌傾角、尺偏角均得到較好地改善，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

5.討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科臨床常見病，多因跌倒后手觸地所引發(fā)，而且隨著人口老齡化的進(jìn)程，中老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率將進(jìn)一步增加[7]。橈骨遠(yuǎn)端C型骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥的橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型復(fù)雜骨折的治療，暴力常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端高度丟失，關(guān)節(jié)面塌陷不平，橈骨關(guān)節(jié)短縮可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及疼痛，且會(huì)使尺骨相對(duì)變長(zhǎng)，形成下尺橈關(guān)節(jié)縱向脫位，明顯影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能[8]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的臨床效果，其具有簡(jiǎn)單、輕便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)使更多患者選擇。對(duì)于功能要求不高、經(jīng)濟(jì)水平差、不能耐受手術(shù)甚至無法接受手術(shù)治療的老年患者，可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，橈骨遠(yuǎn)端及腕關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)是其關(guān)節(jié)面掌傾角10～15°、尺偏角20～25°，橈尺骨遠(yuǎn)端高度差1.0～1.5cm，這種解剖結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，中老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法整復(fù)比較難達(dá)到完全解剖復(fù)位，但只要復(fù)位后患者掌傾角和尺偏角恢復(fù)滿意，術(shù)后固定牢靠，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷小于5mm亦可視為復(fù)位成功[9]，我院為中西結(jié)合骨科醫(yī)院，手法復(fù)位及小夾板為我院特色，我們不主張首選用石膏托或管形固定中老年性橈骨遠(yuǎn)端骨折，石膏固定缺點(diǎn)為不能根據(jù)患肢腫脹程度及時(shí)調(diào)整，固定過緊，造成血運(yùn)障礙，嚴(yán)重者可能造成前臂筋膜間隔綜合征與壓瘡，一旦腫脹消退后，固定容易失效，往往容易造成骨折再移位，石膏透氣性差，容易出現(xiàn)瘙癢，甚至發(fā)臭，小夾板外固定存在諸多優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了“動(dòng)靜結(jié)合”和“彈性固定”的理念，既保持了骨折的相對(duì)穩(wěn)定性，又貫徹了功能活動(dòng)的原則，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。固定方法簡(jiǎn)單、靈活，安全可靠。容易推廣，腫脹的程度及時(shí)調(diào)整小夾板的松緊度，能很好的避免骨折再移位，本組45例患者經(jīng)保守治療，優(yōu)15例，良16例，可8例，差6例，優(yōu)良率68.8%，復(fù)位前后比較前后掌傾角、尺偏角數(shù)值的比較均得到較好地改善，效果差的6例，主要因疼痛沒有堅(jiān)持功能康復(fù)鍛煉，致使后期隨訪時(shí)功能差，積極早期功能鍛煉能達(dá)到良好的效果，早期功能鍛煉促進(jìn)血腫吸收，松解肌肉粘連、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用，防止廢用性骨質(zhì)疏松、增加骨量、改善骨密度和骨的力學(xué)特征[10]隨訪資料顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)的功能和復(fù)位情況不成正相關(guān)，復(fù)位差的患者通過合理的功能鍛煉同樣可以達(dá)到很好的臨床效果[11]。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板固定治療中老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是中醫(yī)的傳統(tǒng)療法，值得我們繼承和發(fā)揚(yáng)。特別對(duì)于部分功能要求不高、經(jīng)濟(jì)水平差、不能耐受手術(shù)或不愿意手術(shù)治療的老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療上，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床推廣和應(yīng)用。此次研究不足之處在于缺乏臨床對(duì)照，期待以后進(jìn)一步研究。

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