何維 梁周（通訊作者） 陳革

（玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3.0cm以內(nèi)的骨折，是上肢骨折中最常見的骨折，約占急診骨折患者的17%[1]，好發(fā)于中老年人，尤其絕經(jīng)期女性多見，對于大部分橈骨遠端骨折可以通過閉合復(fù)位，小夾板外固定取得良好的治療效果，根據(jù)AO 分型法，橈骨遠端C 型骨折為橈骨遠端關(guān)節(jié)面縱向受到壓縮性暴力，形成2個以上的骨折塊，屬于粉碎性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，部分學(xué)者認(rèn)為中老年性橈骨遠端C型骨折首選手術(shù)治療，但臨床中對于部分功能要求不高、經(jīng)濟水平差、不能耐受手術(shù)或無法接受手術(shù)治療的老年患者，手法復(fù)位小夾板外固定仍為主要治療方法[3]，本研究以玉林市中西結(jié)合骨科醫(yī)院門診收治中老年C型橈骨遠端骨折為研究對象，旨在探討手法整復(fù)小夾板外固定治療中老年C型橈骨遠端骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本院2012年7月至2014年8月收治的中老年橈骨遠端C型骨折45例，年齡在55～70歲之間中老年C型橈骨遠端骨折的患老年C型橈骨遠端骨折者，45例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.8個月，其中，男18例，女27例，患者均為急診就診，閉合性損傷，損傷到治療時間3～24h，平均6.7h。致傷原因：20例行走摔傷，15例騎車跌傷，10例交通傷。骨折部位：右側(cè)20例，左側(cè)25例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、高血壓、心臟病、中風(fēng)病病史的患者；不愿意手術(shù)治療，對功能要求不高者，能配合隨訪及療效評價，符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，按國際內(nèi)固定研究學(xué)會AO/ASIF(Association for the Study of Internal Fixation)橈尺骨遠端分型均為C型，C1型（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端簡單骨折）20例、C2型（關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎骨折）16例、C3型（關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，干骺端粉碎骨折）9例[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不愿接受醫(yī)護人員治療的患者，排除存在精神疾病、病理性骨折的患者。陳舊性骨折，未按時復(fù)診者，擅自解除小夾板者。

2.方法

采用統(tǒng)一的手法閉合復(fù)位，小夾板均為本院自制的夾板，總共4塊，掌背側(cè)2塊寬、尺橈側(cè)2塊窄，長度為前臂的65～80%，不超肘關(guān)節(jié)，壓墊放置根據(jù)骨折遠端和骨碎塊的移位方向來定，向背側(cè)移位放在背側(cè)，向掌側(cè)移位放在掌側(cè)，向橈側(cè)移位加放1塊在橈側(cè)。C3型骨折需要掌背側(cè)均放置壓墊。

2.1 復(fù)位固定

老年患者對疼痛耐受較差，復(fù)位前均使用利多卡因局部血腫浸潤麻醉，患者采用坐位或平臥位，外展約60°，肘部屈曲90°，掌心向下，均為三人復(fù)位法，助手一雙手握住患者手掌，拇指置于腕背部骨折遠端背側(cè)，余指扣緊大小魚際肌，助手二握住肘部，持續(xù)對抗?fàn)恳?～10min，糾正嵌插、重疊移位之后，充分運用成角折頂或者按捺等方法進行復(fù)位，糾正成角和側(cè)方移位，腕部外觀恢復(fù)后，術(shù)者與助手持續(xù)牽引維持患者腕部于屈曲、尺偏位，另外術(shù)者單手拇指由骨折近端向遠端推按捋順伸、屈肌腱，最后自內(nèi)外、前后向中央拿捏，盡可能恢復(fù)正常位置，然后敷藥，棉墊包扎，掌側(cè)，背側(cè)夾板均放壓墊，將前臂置于旋中位，扎帶松緊調(diào)整為上下移動1cm，屈肘90°，懸吊于胸前，術(shù)后拍片復(fù)查了解骨折復(fù)位情況，每3天至4天調(diào)整一次夾板度及中藥膏藥更換。

2.2 康復(fù)鍛煉

術(shù)后攝片骨折復(fù)位滿意后即可行手指屈伸鍛煉，術(shù)后3、7、14天復(fù)查1次X線片，有移位者可以再次復(fù)位。再次復(fù)位失敗者則建議行手術(shù)治療，囑14天后行肩、肘關(guān)節(jié)功能活動。復(fù)查X線示骨折愈合，拆除夾板，如骨折未愈，則再過10天復(fù)查X線片，直至骨折愈合才能拆除夾板。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均獲得隨訪，骨折臨床愈合時間5～9周，平均7.2周，6例患者術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查X線示骨折短縮，掌傾角，尺偏角的改變較大，關(guān)節(jié)面不平，影響腕關(guān)節(jié)功能改為手術(shù)治療，使用Cooney腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[6]。分別從疼痛、功能、活動范圍、握力4個方面進行評價，計算最后總分?？偡?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)末次隨訪時，優(yōu)15例，良16例，可8例，差6例，優(yōu)良率68.8%，復(fù)位前后掌傾角、尺偏角比較見表1。

表1 復(fù)位前后掌傾角、 尺偏角比較

4.統(tǒng)計方法

配對t檢驗；①P＜0.01，與復(fù)位前掌傾角比較；②P＜0.01，與復(fù)位前尺偏角比較前后掌傾角數(shù)值的比較，t=-13.2，P＜0.01；復(fù)位前后尺偏角數(shù)值的比較，t=-17.9，P＜0.01。說明復(fù)位后掌傾角、尺偏角均得到較好地改善，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

5.討論

橈骨遠端骨折是骨科臨床常見病，多因跌倒后手觸地所引發(fā)，而且隨著人口老齡化的進程，中老年性橈骨遠端骨折的發(fā)生率將進一步增加[7]。橈骨遠端C型骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥的橈骨遠端C2、C3型復(fù)雜骨折的治療，暴力常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，出現(xiàn)橈骨遠端高度丟失，關(guān)節(jié)面塌陷不平，橈骨關(guān)節(jié)短縮可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動障礙及疼痛，且會使尺骨相對變長，形成下尺橈關(guān)節(jié)縱向脫位，明顯影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能[8]，祖國醫(yī)學(xué)在治療橈骨遠端骨折方面有豐富的臨床經(jīng)驗和良好的臨床效果，其具有簡單、輕便、經(jīng)濟等特點的優(yōu)勢使更多患者選擇。對于功能要求不高、經(jīng)濟水平差、不能耐受手術(shù)甚至無法接受手術(shù)治療的老年患者，可以充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，橈骨遠端及腕關(guān)節(jié)解剖特點是其關(guān)節(jié)面掌傾角10～15°、尺偏角20～25°，橈尺骨遠端高度差1.0～1.5cm，這種解剖結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，中老年C型橈骨遠端骨折經(jīng)手法整復(fù)比較難達到完全解剖復(fù)位，但只要復(fù)位后患者掌傾角和尺偏角恢復(fù)滿意，術(shù)后固定牢靠，橈骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷小于5mm亦可視為復(fù)位成功[9]，我院為中西結(jié)合骨科醫(yī)院，手法復(fù)位及小夾板為我院特色，我們不主張首選用石膏托或管形固定中老年性橈骨遠端骨折，石膏固定缺點為不能根據(jù)患肢腫脹程度及時調(diào)整，固定過緊，造成血運障礙，嚴(yán)重者可能造成前臂筋膜間隔綜合征與壓瘡，一旦腫脹消退后，固定容易失效，往往容易造成骨折再移位，石膏透氣性差，容易出現(xiàn)瘙癢，甚至發(fā)臭，小夾板外固定存在諸多優(yōu)勢，體現(xiàn)了“動靜結(jié)合”和“彈性固定”的理念，既保持了骨折的相對穩(wěn)定性，又貫徹了功能活動的原則，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。固定方法簡單、靈活，安全可靠。容易推廣，腫脹的程度及時調(diào)整小夾板的松緊度，能很好的避免骨折再移位，本組45例患者經(jīng)保守治療，優(yōu)15例，良16例，可8例，差6例，優(yōu)良率68.8%，復(fù)位前后比較前后掌傾角、尺偏角數(shù)值的比較均得到較好地改善，效果差的6例，主要因疼痛沒有堅持功能康復(fù)鍛煉，致使后期隨訪時功能差，積極早期功能鍛煉能達到良好的效果，早期功能鍛煉促進血腫吸收，松解肌肉粘連、促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用，防止廢用性骨質(zhì)疏松、增加骨量、改善骨密度和骨的力學(xué)特征[10]隨訪資料顯示橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)的功能和復(fù)位情況不成正相關(guān)，復(fù)位差的患者通過合理的功能鍛煉同樣可以達到很好的臨床效果[11]。

綜上所述，手法復(fù)位小夾板固定治療中老年C型橈骨遠端骨折是中醫(yī)的傳統(tǒng)療法，值得我們繼承和發(fā)揚。特別對于部分功能要求不高、經(jīng)濟水平差、不能耐受手術(shù)或不愿意手術(shù)治療的老年患者橈骨遠端骨折的治療上，具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床推廣和應(yīng)用。此次研究不足之處在于缺乏臨床對照，期待以后進一步研究。

[1]Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Wrist fractutes[J].Orthop Clin North Am，2002，1:35 -57.

[2]Jupiter JB.Complex Articular Fractures of the Distal Radius:Classification and Management[J].J Am Acad Orthop Surg，1997，5(3):119-129.

[3]劉智.橈骨遠端骨折治療方法的合理選擇[J].中國骨傷，2010，23（8）：517-573.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京.南京大學(xué)出版社，1994：168-169.

[5]魯?shù)希涂死?，莫蘭.骨折治療的AO原則[M].危杰，等譯.2版.上海：上海科技出版社，2010：53-68.

[6]Cooney WP，Bussey R，Dobyns JH，et al.Difficult wrist fractures perilunate fracture-dislocations of the wrist[J].Clin Orthop Relat Res，1987，214:136-147.

[7]Rachner TD，Khosla S，Hofbauer LC.Osteoporosis: now and the future.Lancet.2011；377(9773):1276-1287.

[8]楊寶利，楊新萍.掌側(cè)斜T形鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折48例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（11）：1051-1052.

[9]林硯銘，黃勇，尉偉衛(wèi).手法整復(fù)小夾板固定治療老年C型橈骨遠端骨折36例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（5）：43-45.

[10]張林林，胡孔足，卜海富.橈骨遠端骨折治療進展[J].臨床骨科雜志，2012，15（2）：209-213.

[11]曹露，顧?？。醭嘤?，等.老年橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術(shù)與保守治療的Meta分析[J].實用骨科雜志，2010，16（5）323-328.