付英勇 楊微 閆玉棟 宋曉利

（1山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院 麻醉科 山東 聊城 252000）（2山東省聊城市東昌府人民醫(yī)院 護(hù)理部 山東 聊城 252000）

闌尾炎發(fā)病率高，治療方法以前多為傳統(tǒng)手術(shù)治療，隨著治療水平的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有術(shù)野寬廣、腸道干擾小、創(chuàng)傷低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式，成為闌尾炎手術(shù)治療的首選方式。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。術(shù)后疼痛(postoperative pain)，是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(通常持續(xù)不超過7d)，其性質(zhì)為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。術(shù)后痛可能導(dǎo)致機(jī)體各器官功能不良，導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝、免疫和心理、精神障礙，直接影響病人的預(yù)后和康復(fù)。酒石酸布托啡諾注射液(國內(nèi)商品名諾揚(yáng))，以下簡稱布托啡諾，是阿片受體的激動(dòng)拮抗藥。布托啡諾分子量為477.56Da，消除半衰期為2.5～3.5h，清除率3.8I·kg·min。該藥靜脈注射后3～5min達(dá)血液峰濃度；單獨(dú)用藥維持作用3～4h。一般認(rèn)為阿片受體激動(dòng)藥的當(dāng)量劑量鎮(zhèn)痛作用排序?yàn)椋杭{布啡＞布托啡諾＞噴他佐辛＞地佐辛＞丙烯嗎啡。治療無阿片耐受的傷害性疼痛，布托啡諾2mg，約與嗎啡10mg等效。由于布托啡諾對阿片受體的這種獨(dú)特作用，因此其具有以下的臨床應(yīng)用特性：（1）在具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，很少有臨床意義的呼吸抑制；（2）很少引起胃腸活動(dòng)減少和平滑肌痙攣；（3）很少引起皮膚瘙癢；（4）很少引起尿潴留；（5）軀體依賴性極低，在麻醉藥品管理?xiàng)l例中為二類精神藥品。國內(nèi)布托啡諾已廣泛應(yīng)用于術(shù)中術(shù)后疼痛等鎮(zhèn)痛治療，常用靜脈、肌注和鼻噴等方式給藥。

由于闌尾于切除術(shù)病變部位低，一般患者整體狀態(tài)較好，麻醉方式可采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，為避免椎管內(nèi)麻醉可能出現(xiàn)的術(shù)中不舒適，聯(lián)合應(yīng)用布托菲諾，使病人更舒適、更耐受，然后對術(shù)后內(nèi)臟痛進(jìn)行對比觀察，得出最佳方案，提高圍術(shù)期舒適度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)。本次研究主要選取2016年10月至2017年10月我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者200例進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究內(nèi)容匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年10月至2017年10月我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)ASAⅠ～Ⅱ患者200例進(jìn)行研究，按照麻醉方式不同分為椎管麻醉組（A）和全身麻醉組（B），每組病人各100例，年齡范圍20～60歲，比較兩組患者性別和年齡等資料，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

A組主要采取腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，L3～4或L2～3常規(guī)穿刺，重比重布比卡因腰麻液10～15mg，硬膜外留置導(dǎo)管，術(shù)中選擇性推注2%利多卡因3～10ml，術(shù)中建立人工氣腹時(shí)靜脈推注布托菲諾1～2mg；

B組采取靜脈吸入復(fù)合丙泊酚快速誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚維持，術(shù)后均不實(shí)施其他鎮(zhèn)痛措施。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)

采用自制評分表對比分析兩組患者治療前后的平均動(dòng)脈血壓（MAP）及術(shù)后1/2h、1h、2h、6hNRS評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

此次實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)均使用軟件SPSS 13.0進(jìn)行分析與處理，采用χ2檢驗(yàn)，治療前后的血壓、術(shù)后1h、2h、6hNRS評分為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)兩組數(shù)據(jù)的結(jié)果差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組患者術(shù)后1/2h、1h、2h、6h的NRS評分

兩組患者術(shù)后各時(shí)間段NRS對比，A組結(jié)果明顯低于B組，兩組差異明顯P≤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1/2h、1h、2h、6h的NRS評分比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后1/2h、1h、2h、6h的NRS評分比較（±s）

注：P≤0.05

例數(shù) 組別 術(shù)后1/2h 1h 2h 6h A 組 100 5±1 3±1 2±0.5 2±0.5 B 組 100 8±1 6±2 5±1 4±0.5

2.2 對比兩組患者入手術(shù)室前、術(shù)后1/2h、1h、2h、6h的Bp、P

疼痛的應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)在心率及血壓變化，本次研究就術(shù)后平均動(dòng)脈壓及心率和入室前進(jìn)行對比觀察，A組術(shù)前術(shù)后變化明顯小于B組，兩組差異明顯P≤0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者入室前、術(shù)后1/2h、1h、2h、6h的MAP、P比較（±s）

表2 兩組患者入室前、術(shù)后1/2h、1h、2h、6h的MAP、P比較（±s）

注：P≤0.05，注：A組病人有6例手術(shù)1小時(shí)后硬膜外推注2%利多卡因3～6ml。

組別 例數(shù) MAP（kPa） P（次/min）A組 B組 A組 B組入室前 100 70 68 70 72術(shù)后1/2h 100 65 90 68 80術(shù)后1h 100 63 86 72 82術(shù)后2h 100 70 88 77 86術(shù)后6h 100 70 86 72 83

3.討論

闌尾炎發(fā)病率較高，是外科的常見疾病，隨著治療水平的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)術(shù)式，成為闌尾炎手術(shù)治療的首選方式。腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤其加速康復(fù)外科的發(fā)展，已不做傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以術(shù)后疼痛也是臨床最常見和最需緊急處理的問題。因術(shù)后痛可能導(dǎo)致機(jī)體各器官功能不良，導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝、免疫和心理、精神障礙，直接影響病人的預(yù)后和康復(fù)。腹腔鏡闌尾切除術(shù)目前常用麻醉方式為全身麻醉，我院考慮到病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等一些因素一直嘗試腰硬聯(lián)合麻醉下腹腔鏡闌尾切除術(shù)，兩者都有完善的麻醉效果，都可有效的減輕患者術(shù)后內(nèi)臟痛，但是全麻的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后其他不適的發(fā)生。而腰硬聯(lián)合麻醉聯(lián)合酒石酸布托啡諾的術(shù)中應(yīng)用可有效地阻斷患者內(nèi)臟的感受，有效降低術(shù)后內(nèi)臟痛的幾率和程度，減少不良反應(yīng)，可促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

本次研究中，選取2016年10月至2017年10月我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者200例進(jìn)行研究，椎管內(nèi)麻醉組患者術(shù)后的NRS評分以及心率、平均動(dòng)脈壓較術(shù)前變化低于全身麻醉組，兩組差異明顯（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合酒石酸布托菲諾與全麻下腹腔鏡闌尾切除術(shù)后內(nèi)臟痛不同，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合酒石酸布托菲諾對術(shù)后內(nèi)臟痛的麻醉效果更加顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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