宋熙文 方曙平 江敦清 李代江 吳秀娟 郭智霖（通訊作者）

（1上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院 上海 201411）（2上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 上海 200011）

自發(fā)性腦出血是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有較高的死亡率和致殘率[1]，顱內(nèi)壓的精準(zhǔn)管理是治療關(guān)鍵。本項(xiàng)研究在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，通過比較自發(fā)性腦出血患者小骨窗開顱手術(shù)前后顱內(nèi)壓的變化，探討自發(fā)性腦出血患者小骨窗開顱手術(shù)后顱內(nèi)壓的變化規(guī)律及高峰時(shí)間，為深入研究顱內(nèi)壓的精準(zhǔn)管理奠定基礎(chǔ)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月至2017年6月入院的急性自發(fā)性腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出31例急性自發(fā)性腦出血患者。這31例患者中，男19例，女12例；平均（65.61±6.88）歲；出血量平均（46.56±5.84）mL。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病24h內(nèi)入院；（2）經(jīng)影像學(xué)和臨床診斷為自發(fā)性腦出血；（3）血腫位于幕上；（4）出血量≥30ml，顱內(nèi)壓≥28mmHg；（5）GCS評(píng)分＞5分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有多發(fā)顱內(nèi)出血者；（2）腦室鑄型影響腦脊液循環(huán)者；（3）單純腦室系統(tǒng)出血者；（4）術(shù)后再出血＞15ml者。

1.2 研究方法

顱內(nèi)壓探頭植入及監(jiān)測(cè)：采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀及探頭，行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)[2]，時(shí)程≤10天。實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓為在該數(shù)值持續(xù)時(shí)間＞5min[3]，30min記錄一次實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓數(shù)值。20mmHg設(shè)置為顱內(nèi)壓報(bào)警上限；25mmHg設(shè)置為復(fù)查頭顱CT上限，術(shù)前顱內(nèi)壓≥28mmHg選擇小骨窗開顱。手術(shù)方法：選擇靠近血腫直切口小骨窗開顱，骨窗直徑約3cm，避開皮層功能區(qū)及大血管，顯微鏡下清除血腫，血腫殘余量＜15ml。術(shù)后治療：術(shù)后均保持20°～30°頸部正中、頭高腳低位，防治腦血管痙攣，維持水電酸堿平衡。顱內(nèi)壓＞20mmHg開始給予甘露醇治療，每天總量75g，分3次給予。

1.3 觀察指標(biāo)

顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)獲?。盒酗B內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄入院時(shí)初始顱內(nèi)壓及每小時(shí)顱內(nèi)壓最高值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析及方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)6°～10天，平均7.6天。無探頭置入引起的顱內(nèi)大出血，顱內(nèi)感染3例，治療后均控制。31例患者術(shù)前顱內(nèi)壓（32.14±2.72）mmHg，術(shù)后1h顱內(nèi)壓（12.22±4.23）mmHg，差值（20.6±3.43）mmHg，較術(shù)前明顯降低（P＜0.01）；術(shù)后89°～156h時(shí)間區(qū)間顱內(nèi)壓＞25mmHg和顱內(nèi)壓＞30mmHg的次數(shù)百分比均顯著高于術(shù)后＜89h和＞156h時(shí)間區(qū)間(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間區(qū)間顱內(nèi)壓出現(xiàn)次數(shù)百分比(±s，%)

表1 術(shù)后不同時(shí)間區(qū)間顱內(nèi)壓出現(xiàn)次數(shù)百分比(±s，%)

術(shù)后時(shí)間區(qū)間 n 顱內(nèi)壓次數(shù)百分比＞25mmHg和 ＞30mmHg＜89h 31 19.56±2.43 89°～156h 31 54.15±3.56＞156h 31 26.14±3.18

3.討論

自發(fā)性腦出血的發(fā)病率及死殘率一直居高不下，嚴(yán)重危害著人類健康。雖然文獻(xiàn)報(bào)道影響自發(fā)性腦出血的預(yù)后因素有很多[4]，但顱內(nèi)壓升高是影響臨床轉(zhuǎn)歸較為關(guān)鍵的因素。因此，自發(fā)性腦出血的治療核心是顱內(nèi)壓管理。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可反應(yīng)患者實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓，為研究顱內(nèi)壓變化提供了客觀依據(jù)。自從1960 Lundberg首次將持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用于臨床，該監(jiān)測(cè)技術(shù)日益成熟，在臨床中應(yīng)用也日趨增多[6，7]，已成為重型顱腦損傷常規(guī)監(jiān)測(cè)手段之一[8-11]。然而，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用于自發(fā)性腦出血研究報(bào)道較少，缺乏在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下對(duì)腦出血后顱內(nèi)壓變化規(guī)律的研究。

隨著手術(shù)顯微鏡的廣泛使用，本項(xiàng)研究，說明小骨窗開顱血腫清除后顱內(nèi)壓明顯降低。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后89°～156h時(shí)間區(qū)間顱內(nèi)壓＞25mmHg和顱內(nèi)壓＞30 mmHg的次數(shù)百分比均高于術(shù)后＜89h和＞156h時(shí)間區(qū)間(P＜0.05)，說明小骨窗開顱術(shù)后顱內(nèi)壓高峰時(shí)間在術(shù)后89°～156h，此時(shí)間段應(yīng)加強(qiáng)降顱壓治療。

本研究顯示自發(fā)性腦出血行小骨窗開顱術(shù)后1h顱內(nèi)壓明顯降低，術(shù)后89°～156h為顱內(nèi)壓高峰時(shí)間，為小骨窗開顱術(shù)用于治療自發(fā)性腦出血提供了臨床參考資料。同時(shí)，本項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后1h顱內(nèi)壓明顯降低，但術(shù)后顱內(nèi)壓高峰時(shí)間也有差異，說明腦水腫影響因素較多，包括年齡、手術(shù)、基礎(chǔ)疾病等，因此，腦出血后腦水腫發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)、哪些細(xì)胞因子起主導(dǎo)作用及它們之間相互作用的關(guān)系， 仍需進(jìn)一步研究和探索，并進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性、對(duì)照性研究進(jìn)一步探討自發(fā)性腦出血患者顱內(nèi)壓的精準(zhǔn)管理，降低死殘率。

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