賀甫

（四川省旺蒼縣人民醫(yī)院 四川 廣元 628200）

老年外科病人，機(jī)體各器官系統(tǒng)功能衰退，并存病多，并發(fā)癥增加，加之老年直腸癌患者大多營養(yǎng)不良，術(shù)前長時(shí)間禁食禁飲和洗腸，脫水，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，給麻醉處理帶來很大困難。直腸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，切口大，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，合適平穩(wěn)的麻醉對(duì)于老年患者顯得尤為重要。直腸癌根治術(shù)的麻醉大致經(jīng)歷了3個(gè)過程：最先兩點(diǎn)雙管法硬膜外阻滯，此法患者清醒，牽拉反應(yīng)重，大多需要靜脈輔助藥物，頭低截石位加重了老年患者心血管以及呼吸功能的抑制，增加了術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)。隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，麻醉設(shè)備改進(jìn)和全麻技術(shù)的提高，單純靜吸復(fù)合全麻日益增多，雖然全麻對(duì)于掌控患者心血管及呼吸功能，抑制患者術(shù)中的牽拉反射效果很好，但是長時(shí)間的手術(shù)麻醉，老年患者心血管調(diào)節(jié)功能差，麻醉應(yīng)激水平低，麻醉深度不易調(diào)控，大多要使用血管活性藥。蘇醒延遲，拔管后煩躁，切口感染和裂開的機(jī)率增加。根據(jù)前兩種麻醉方法的優(yōu)缺點(diǎn)，將全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于心血管功能較好的老年直腸癌根治術(shù)，提高了麻醉效果，保證了麻醉安全，增加了患者的舒適度。本研究將我院近幾年來老年直腸癌患者應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外阻滯的麻醉方法和單純靜吸復(fù)合全麻的對(duì)比分析，全麻復(fù)合硬膜外阻滯安全，高效，將臨床價(jià)值報(bào)道如下。

1.臨床資料和方法

1.1 一般臨床資料

選取我院2014年1月至2017年8月?lián)衿谥蹦c癌根治術(shù)患者40例，年齡60～75歲之間，體重45～75kg之間隨機(jī)分為全麻復(fù)合硬膜外阻滯(A)，單純靜吸復(fù)合全麻(B)兩組，每組20例。靜脈全麻藥用力月西，芬太尼，丙泊酚，芬太尼，吸入藥用異氟醚。硬膜外試探量用利多卡因，追加量及維持量用羅哌卡因。兩組患者年齡、身高、體重的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

術(shù)前都常規(guī)禁食，灌腸，靜脈補(bǔ)液維持生理需要。術(shù)前有高血壓者給予治療至血壓正常，降壓藥用至術(shù)晨。入室監(jiān)測血壓，心率，吸氧，開放上肢靜滴林格氏液，靜脈給予昂丹司瓊，長托寧。A組在硬膜外操作前靜脈滴注復(fù)方氯化鈉500ml，左側(cè)臥位，選擇硬膜外穿刺置管，回抽無血液和腦脊液，固定好硬膜外導(dǎo)管，給予利多卡因3ml試探量，5分鐘后無異常，硬膜外給予羅哌卡因，5分鐘，十分鐘再測試麻醉平面，保持麻醉平面在T6上下，監(jiān)測患者生命體征，平穩(wěn)后靜脈誘導(dǎo)，氣管插管，兩小時(shí)后硬膜外追加羅哌卡因，吸入異氟醚，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。B組給予常規(guī)靜脈藥誘導(dǎo)，術(shù)中給予芬太尼，異氟醚，順阿維持，術(shù)后靜脈舒芬鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測項(xiàng)目

患者入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測生命體征，根據(jù)麻醉深淺調(diào)節(jié)異氟醚的MAC，適當(dāng)?shù)囊后w輸注。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣管插管時(shí)（T1），切皮時(shí)（T2），探查時(shí)（T3），拔氣管導(dǎo)管（T4）時(shí)的血壓、心率、氧飽和度、呼末二氧化碳.手術(shù)結(jié)束計(jì)算術(shù)中全麻藥用量。記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，拔管時(shí)間，完全清醒時(shí)間，有無躁動(dòng)。采用視覺模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)全部采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性計(jì)量資料，先做正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)表示，組內(nèi)差異采用雙因素方差分析，主間比較采用團(tuán)體t檢驗(yàn)進(jìn)行分析處理，所有指標(biāo)以P＜0.05為差異有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者年齡，體重，手術(shù)時(shí)間，出血量等差異均無顯著性。B組異氟醚吸入濃度高于A組，即異氟醚用量B組大于A組。芬太尼、順阿用量B組明顯大于A組。誘導(dǎo)前A組比B組補(bǔ)液量增加500ml，A組硬膜外注入麻醉藥羅哌卡因后各項(xiàng)指標(biāo)與基礎(chǔ)值無顯著變化。全麻誘導(dǎo)后兩組心率，血壓與基礎(chǔ)值比較顯著降低，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。切皮時(shí)，B組較A組血壓，心率增加明顯，隨后下降。手術(shù)結(jié)束，兩組與基礎(chǔ)值比較差異無顯著性。見表1。

表1 2組病人術(shù)中情況比較（±s）

表1 2組病人術(shù)中情況比較（±s）

注：組間比較*P＜0.05，組內(nèi)比較ΔP＜0.05

HR A組 70±5 60±5Δ 65±5 66±6 68±5（次/分） B組 72±5 62±4Δ 80±10* 64±5 65±6 SP（mmhg） A組 135±8 125±7Δ 125±10 125±10 128±9 B組 130±10 115±10Δ 140±8* 125±8 120±10 DP（mmhg） A組 80±9 65±9Δ 70±4 75±8 70±9 B組 75±10 70±5Δ 80±8* 70±8 75±8

3.討論

全麻誘導(dǎo)藥對(duì)心血管系統(tǒng)有抑制作用，兩組誘導(dǎo)后心率，血壓都低于基礎(chǔ)值。A組在硬膜外麻醉前預(yù)先使用晶體，擴(kuò)容補(bǔ)充了液體量，減輕了硬膜外麻醉對(duì)血壓的影響，與B組比較無明顯差異。切皮時(shí)B組的BP，HR升高明顯。A組硬膜外阻滯，能夠提供良好的鎮(zhèn)痛和肌松，在誘導(dǎo)氣管插管時(shí)給予芬太尼，整個(gè)手術(shù)過程不再使用芬太尼，術(shù)中基本不使用順阿，根據(jù)麻醉深淺調(diào)節(jié)異氟醚的MAC，給予足量的液體，可在關(guān)腹前停吸異氟醚，全麻藥用量明顯減少，也能夠達(dá)到明顯的麻醉效果，術(shù)后蘇醒快，較少有煩躁的情況發(fā)生[1-2]。術(shù)后患者硬膜外鎮(zhèn)痛療效確切，有利于機(jī)體的恢復(fù)，不擔(dān)心全麻鎮(zhèn)痛藥對(duì)心臟、呼吸、神經(jīng)的抑制，回病房后安靜合作，配合治療，利于切口愈合，降低了切口感染和裂開的風(fēng)險(xiǎn)，減少了住院時(shí)間[3]。而B組整個(gè)手術(shù)過程使用全麻藥，麻醉深度很難把握，即使補(bǔ)足了液體也不能維持正常的血壓，增加了使用血管活性藥、補(bǔ)液、甚至輸血的機(jī)率，同時(shí)也增加了老年患者心臟不良事件的發(fā)生，手術(shù)結(jié)束才能停吸異氟醚，術(shù)后蘇醒慢，拔管時(shí)間延長，蘇醒期間由于疼痛刺激，復(fù)蘇煩躁的情況發(fā)生較多，全麻藥用量明顯增加[4-5]。

全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于直腸癌根治術(shù)麻醉平穩(wěn)，全麻藥用量明顯減少 ，蘇醒迅速，拔管快，舒適、安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

[1]周旭華，鄭斌.不同麻醉方式在老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，(25):496-497，498.

[2]雷威，陳會(huì)波，賈高科，等.三種不同麻醉方式在老年直腸癌腹腔鏡手術(shù)中的臨床價(jià)值[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2014，(6):17-18.

[3]李樹芬，羅成文，馬文會(huì)，等.全麻復(fù)合硬膜外阻滯在老年結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，(1):282-282

[4]王利先.三種麻醉方式在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，(z3):41-42

[5]朱洪遠(yuǎn)，劉充衛(wèi)，黃波顯，等.腹腔鏡治療老年人結(jié)直腸癌的麻醉處理[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09(6):258.