張琦婉，吳林柯

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 南京 210006)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性氣道阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，病程呈進行性進展，反復(fù)發(fā)作并急性加重，晚期可產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥[1-5]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)可導(dǎo)致患者肺功能急劇下降，易出現(xiàn)低氧血癥以及二氧化碳潴留，增加患者病死率。因此，在COPD的急性期主要以改善呼吸通氣為主，無創(chuàng)通氣作為治療COPD的急性期合并呼吸衰竭的優(yōu)勢較有創(chuàng)通氣明顯，但實施無創(chuàng)通氣的同時護理工作的好壞可能影響治療的效果。因此本研究通過觀察精細化護理干預(yù)在BiPAP無創(chuàng)機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的效果，為臨床治療提供護理干預(yù)的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2016年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院住院治療符合入選標(biāo)準(zhǔn)診斷的AECOPD合并呼吸衰竭患者67例，年齡51～85歲，其中男性47例，女性20例，按照入院時采用的護理方式的不同，分為對照組以及觀察組。對照組32例，年齡52～84歲，；觀察組35例，年齡51～85歲。兩組患者的平均年齡，性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見表1，資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者或近親屬對本研究簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者的診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血氣指標(biāo)符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者入院治療時神志尚清，經(jīng)持續(xù)吸氧后效果得不到改善；(3)排除氣道有炎癥感染者，嚴(yán)重的意識障礙，嚴(yán)重的血液動力學(xué)改變；(4)排除有嚴(yán)重的心、腦、腎、肝等重要臟器疾病病史，排除休克、鼻腔阻塞、肺大皰等疾病病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以解痙平喘、化痰、抗感染、糾正酸堿失衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及營養(yǎng)支持治療，同時兩組患者均予以使用BiPAP呼吸機輔助通氣，設(shè)置通氣模式為S/T模式，呼吸頻率為16～20次/分鐘，潮氣量為400～600 mL，呼氣壓(EPAP)數(shù)值為3～5 cmH2O，吸氣壓力(IPAP)為初始為4 cmH2O，半天內(nèi)達到12～16 cmH2O，且EPAP低于IPAP，兩者之間有4 cmH2O以上的差值。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2.2 護理方法 對照組在BiPAP呼吸機輔助通氣的基礎(chǔ)上予以常規(guī)的護理干預(yù)方式。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予以精細化護理干預(yù)，具體措施如下：(1)心理護理,因AECOPD合并呼吸衰竭患者對BiPAP呼吸機具有恐懼、焦慮等負性心理，而常拒絕接受治療，因此需要護理人員詳細的介紹呼吸機的使用方式、作用、使用過程中的注意事項以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，在出現(xiàn)異常情況的應(yīng)對方法，取得患者的理解，促使患者主動的接受治療，提高患者的治療依從性以及降低人機對抗發(fā)生的可能性，避免行有創(chuàng)通氣；(2)呼吸道的管理,取床頭抬高30°的斜坡臥位，盡量保持頭頸部垂直，避免氣管彎曲，保持呼吸道的通暢；呼吸機使用過程中嚴(yán)格采用無菌蒸餾水進行濕化，使進入呼吸道的氣體均為濕化后的氣體；指導(dǎo)鼓勵患者多飲水；每2 h一次協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽，如有咳嗽無力則予以吸痰；選擇合適的鼻面罩及合適緊張度的固定帶，以保證有效的通氣；嚴(yán)密觀察病情；及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，提高患者的適應(yīng)性；保持口腔清潔，面罩固定帶的位置要經(jīng)常予以調(diào)整，避免過長壓迫同一位置;(3)飲食護理,以多纖維素

表2 兩組患者治療前后各項動脈血氣指標(biāo)情況比較

以及高蛋白為主，如蔬菜、水果以及魚、蛋及奶類，避免高糖類及高熱量的攝入，避免過多的產(chǎn)生CO2，加重呼吸衰竭，忌食生冷食物，避免加重呼吸道的感染；(4)撤機后護理 在停止呼吸機使用前再用縮唇式呼吸行呼吸功能鍛煉，增加肺活量；撤機完成后，常規(guī)氧療，并且密切關(guān)注患者病情變化，檢測血氧飽和度及動脈血氣。如病程加重，及時再準(zhǔn)備上機，必要時行有創(chuàng)通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療前后的動脈血氣指標(biāo)結(jié)果；統(tǒng)計兩組患者在上機治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進行比較。比較兩組患者對呼吸機治療的耐受情況[7]。上呼吸機2 h內(nèi)即為能耐受，治療開始的3 d內(nèi)平均每天耐受4 h以上即為耐受良好；治療開始的3 d內(nèi)平均每天耐受4 h以下即為勉強耐受；上呼吸機2 h內(nèi)不能耐即為耐受性差。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項動脈血氣指標(biāo)情況比較 經(jīng)過比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后各項動脈血氣指標(biāo)酸堿度(pH)、氧分壓[p(O2)]、二氧化碳分壓[p(CO2)]、氧飽和度(SaO2)均較治療前好轉(zhuǎn)(P<0.05)。兩組患者治療后動脈血pH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者治療后動脈血p(O2)及SaO2均較對照組治療后顯著上升(P<0.05)，而p(CO2)顯著降低(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.2 兩組患者對呼吸機治療的耐受情況比較 比較兩組患者對呼吸機治療的耐受情況，發(fā)現(xiàn)觀察組總耐受率為94.29%，而對照組的總耐受率為84.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.29，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者對呼吸機治療的耐受情況比較/例

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 統(tǒng)計兩組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者均有胃腸脹氣、誤吸、吸入性肺炎、口咽不適以及死亡病例的發(fā)生。進一步比較，發(fā)現(xiàn)觀察組的誤吸、吸入性肺炎以及口咽不適的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。而胃腸脹氣以及死亡的發(fā)生例數(shù)，雖對照組較多，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表4。

3 討論

COPD是一種慢性氣道阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，病程呈進行性進展，反復(fù)發(fā)作并急性加重，晚期可產(chǎn)生各種心肺并發(fā)癥。COPD常因感染而急性加重，使本已受限的氣流進一步加重，再加上呼吸頻率的增加，極易造成呼吸肌疲勞，導(dǎo)致肺功能急劇下降，出現(xiàn)低氧血癥以及二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼吸衰竭，從而增加患者的病死率。因此，在解痙平喘、化痰、抗感染、糾正酸堿失衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及營養(yǎng)支持的同時，常需要實施機械通氣以提高臨床治療的療效[8-10]，無創(chuàng)通氣常被用于治療COPD[11-12]，但無創(chuàng)通氣在治療COPD上仍存有一定的問題，如患者神志清楚，常因?qū)粑鼨C的不了解以及使用存在心理壓力，鼻面罩與患者鼻面部貼合不好而出現(xiàn)漏氣以及呼吸道分泌物清楚效果差，患者呼吸以及咳嗽等原因造成胃脹氣等。因此，BiPAP在治療AECOPD合并呼吸衰竭中護理效果的好壞會直接影響療效。

表4 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

本研究通過回顧性分析BiPAP治療AECOPD合并呼吸衰竭中采用不同的護理方式，比較臨床治療療效。發(fā)現(xiàn)采用精細化護理干預(yù)的觀察組，經(jīng)過心理護理、呼吸道護理、飲食護理以及撤機后護理，其治療期間誤吸、吸入性肺炎以及口咽不適等的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，雖對照組胃腸脹氣以及死亡的發(fā)生例數(shù)較多，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明通過精細化護理，能夠有效的降低與呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，雖然能降低死亡率，但兩種護理方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義。比較兩組患者治療前后各項動脈血氣指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后各項動脈血氣指標(biāo)均較治療前顯著好轉(zhuǎn)。觀察組患者治療后動脈血p(O2)及SaO2均較對照組治療后顯著上升，而p(CO2)顯著降低。表明精細化護理能夠幫助提高BiPAP治療AECOPD合并呼吸衰竭患者的血氣指標(biāo)，增加患者的血氧氧和度，降低二氧化氮潴留，改善呼吸衰竭的進展。比較兩組患者的呼吸機使用耐受性，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的呼吸機總耐受率顯著高于對照組，表明經(jīng)過精細化護理干預(yù)，提高了患者對呼吸機的認(rèn)知度，增加了其使用及治療的依從性，進而提高了治療效果。

綜上所述，精細化護理干預(yù)能顯著改善BiPAP治療AECOPD合并呼吸衰竭的通氣功能,提高呼吸機耐受率，降低治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生，有助于疾病的恢復(fù)。

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