張平平,沈厚梅,徐久云,周海晏,袁幸

(安慶市立醫(yī)院護(hù)理部,安徽 安慶 246001)

壓瘡最初稱為褥瘡，又稱壓力性潰瘍。2007年美國(guó)壓瘡專家組(NPUAP)將壓瘡定義為“皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處”，將現(xiàn)患率定義為“在某一特定時(shí)點(diǎn)內(nèi)某一人群中存在的壓瘡病例數(shù) ”。壓瘡現(xiàn)患率被用作評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和壓瘡預(yù)防措施有效性的指標(biāo)[1]。定期開展壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研，旨在評(píng)估壓瘡預(yù)防、客觀展現(xiàn)疾病發(fā)展趨勢(shì)、更新護(hù)理人員知識(shí)理念，促進(jìn)各科室、各醫(yī)院間相互交流，以期掌握最佳的護(hù)理方法預(yù)防壓瘡。為了全面了解住院患者壓瘡的實(shí)際概況，客觀評(píng)價(jià)壓瘡護(hù)理質(zhì)量，安慶市立醫(yī)院護(hù)理部分別于2015年12月、2016年6月對(duì)壓瘡現(xiàn)患率進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別于2015年12月11日、2016年6月7日對(duì)當(dāng)日所有住院患者進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查當(dāng)日0時(shí)前入院包括8∶00后出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者；(2)年齡≥18歲；(3)本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并愿意參與調(diào)查者。排除血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情危重、醫(yī)囑禁翻身者。所有參與調(diào)查者均簽署知情同意書，昏迷或活動(dòng)不便者由家屬簽寫。性別分布：男性1 458例(47.52%)；女性1 610例(52.48%)。年齡分布：18～<40歲525例(17.11 %)；40～<60歲1 138例(37.09%)；60～<70歲705例(22.98%)；70～<80歲505例(16.46%)；80～<90歲168例(5.48%)；≥90歲以上27例(0.88%)。

1.2 調(diào)查工具 壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研工具采用精簡(jiǎn)數(shù)據(jù)組件(MDS)，該資料收集工具由歐洲PU咨詢專家組(EPUAP)設(shè)計(jì)并在歐洲5個(gè)國(guó)家經(jīng)過信、效度檢驗(yàn)，證明有良好信度(重測(cè)信度0.96～0.98)。文獻(xiàn)[2]證明該調(diào)研工具可行，護(hù)士能熟練掌握及應(yīng)用此工具。我們?cè)谡{(diào)查前4周在骨科一病區(qū)開展壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查預(yù)實(shí)驗(yàn)，明確該調(diào)研工具在我院實(shí)施的可行性。MDS表格含四類資料：(1)患者資料，包括年齡、性別、護(hù)理病區(qū)、科室、預(yù)期住院天數(shù)；(2)Braden評(píng)估表，包括感知、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)子評(píng)分，總分為 6～23 分，分值越低，危險(xiǎn)越高；Braden評(píng)分≤16分視為有高危因素，其中輕度危險(xiǎn)(15～16分)；中度危險(xiǎn)(13～14分)；高度危險(xiǎn)(≤12分)；(3)皮膚觀察：根據(jù)NPUAP2007年壓瘡定義和分期來記錄觀察最嚴(yán)重的壓瘡部位及分期；(4)預(yù)防裝置(壓瘡敷料、減壓氣墊)及翻身更換體位情況，采用美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)壓瘡資料收集工具(Toolki)[3]，該工具用于收集壓瘡患者的詳細(xì)信息，包括壓瘡患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及壓瘡來源、部位、分期(包括醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡)，同時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)[4],我院在該調(diào)查表中新增壓瘡患者疼痛管理評(píng)估，包括疼痛評(píng)分、疼痛控制措施落實(shí)等。調(diào)研證實(shí)，EPUAP和美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)的方法學(xué)和調(diào)研工具聯(lián)合使用優(yōu)于單獨(dú)使用MDS，且經(jīng)過內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)證明工具穩(wěn)定有效(MDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，Toolki的Cronbach′s α系數(shù)為0.83)[5]。NPUAP將現(xiàn)患率定義為“某一特定時(shí)點(diǎn)內(nèi)某一人群中存在的壓瘡病例數(shù)”[6],美國(guó)衛(wèi)生保健組織聯(lián)合鑒定委員會(huì)JCAHO定義院內(nèi)獲得性壓瘡指“入院評(píng)估中沒有壓瘡記錄，入院24 h后才發(fā)現(xiàn)的壓瘡”[7]。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 調(diào)查前準(zhǔn)備 (1)人員培訓(xùn)。調(diào)查前1周，組織對(duì)調(diào)查人員(全院傷口造口學(xué)組核心成員及聯(lián)絡(luò)員)進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，包括《2014版〈壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南〉解讀》[4]、調(diào)查表使用、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查流程、壓瘡分期及調(diào)查相關(guān)注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)結(jié)束現(xiàn)場(chǎng)考核，成績(jī)≥90分為合格。兩次培訓(xùn)考核合格率為100%。(2)調(diào)查分工。護(hù)理部制訂調(diào)查計(jì)劃表(調(diào)查人員分組和被調(diào)查科室的安排)，每組由1名傷口學(xué)組核心成員協(xié)同2～4名聯(lián)絡(luò)員組成，負(fù)責(zé)調(diào)查3～4個(gè)病區(qū)(避開調(diào)查人員所在病房)。調(diào)查前3～4 d，護(hù)理部組織召開護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，部署壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查相關(guān)事項(xiàng)，各個(gè)病區(qū)于調(diào)查前2～3 d，打印調(diào)查表和知情同意書(根據(jù)住院患者數(shù))；調(diào)查前1 d，各個(gè)病區(qū)聯(lián)絡(luò)員對(duì)本病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行告知并填寫知情同意書。

1.3.2 調(diào)查實(shí)施 各調(diào)查組于調(diào)查當(dāng)日8∶00進(jìn)入病區(qū)，在確認(rèn)取得患者同意后由雙人按照MDS壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查表和WOCN壓瘡患者調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，對(duì)行動(dòng)自如患者通過詢問了解其皮膚完整情況，臥床和坐輪椅者按照皮膚檢查流程檢查皮膚。調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)壓瘡患者，需查閱病史和護(hù)理記錄，了解壓瘡發(fā)生的時(shí)間，明確壓瘡性質(zhì)(明確院內(nèi)壓瘡指入院24 h后發(fā)生的壓瘡或入院24 h后才在護(hù)理文書中有記錄的壓瘡),如對(duì)壓瘡分期有疑問，立即請(qǐng)傷口造口學(xué)組組長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。調(diào)查結(jié)束后,于當(dāng)日18∶00前上交所有調(diào)查結(jié)果并進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查數(shù)據(jù)由專人錄入，雙人核對(duì)后使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)壓瘡現(xiàn)患率(某一特定時(shí)刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患有壓瘡的患者數(shù)占此時(shí)刻總患者數(shù)的百分比)和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率(某一特定時(shí)刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)中新發(fā)生壓瘡的患者數(shù)占此時(shí)刻總患者數(shù)的百分比)、Braden評(píng)分等。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 壓瘡患者一般資料的比較 兩次調(diào)查有效資料總?cè)藬?shù)為3 068例，有壓瘡者29例，壓瘡現(xiàn)患率為0.945%，其中院內(nèi)發(fā)生9例，院內(nèi)獲得性壓瘡(HAPU)發(fā)生率為0.293%，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2 各科室壓瘡分布情況 兩次調(diào)查顯示我院壓瘡發(fā)生率波動(dòng)幅度較低，且HAPU發(fā)生率監(jiān)護(hù)室呈明顯下降，而普通病房尤其內(nèi)科有上升趨勢(shì)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 2015/2016科室壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率/例(%)

2.3 壓瘡預(yù)防措施落實(shí)情況 Braden評(píng)分≤16分的高?；颊邽?81例，減壓工具(包括氣墊床和靜態(tài)減壓工具)使用率為59.32%，翻身措施執(zhí)行率為75.32%；壓瘡患者為29例，減壓工具使用率為62.07%，翻身措施執(zhí)行率為86.21%。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 預(yù)防壓瘡措施落實(shí)情況

2.4 護(hù)士對(duì)住院患者Braden評(píng)分情況 臨床護(hù)士和調(diào)研護(hù)士對(duì)住院患者的Braden評(píng)分存在差異，具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 臨床護(hù)士與調(diào)研護(hù)士對(duì)住院患者的 Braden評(píng)分/例(%)

2.5 壓瘡患者疼痛評(píng)估情況 本次調(diào)研納入對(duì)壓瘡患者疼痛評(píng)估調(diào)查，應(yīng)用疼痛程度數(shù)字評(píng)分法 (NRS)評(píng)估疼痛,數(shù)字0～10表示疼痛程度，0為無痛，1～4分輕度疼痛，5～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。疼痛評(píng)估落實(shí)率100%，評(píng)分4分以上者均未予任何相關(guān)處理措施，具體數(shù)據(jù)見表5。

3 討論

3.1 調(diào)研結(jié)果分析 表1顯示，我院壓瘡現(xiàn)患率為0.987%～0.904%，院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率為0.263%～0.323%。根據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查資料，湖北省26家綜合醫(yī)院住院患者壓瘡現(xiàn)患率1.28%，HAPU發(fā)生率 0.26%[8]；蔣琪霞等[9]聯(lián)合12所醫(yī)院的多中心調(diào)研提示壓瘡現(xiàn)患率1.579%，HAPU發(fā)生率0.628%；美國(guó)1989—2009年每年一次的壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研現(xiàn)患率9.2%～15.5%，HAPU發(fā)生率5.0%～8.6%；德國(guó)壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研率為7.3%～13.9%[10-11]； 荷蘭壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研率為23.1%[12]。與國(guó)內(nèi)外研究資料相比，我院壓瘡現(xiàn)患率及發(fā)生率均較低，其影響因素可能為：(1)樣本量較小，存在偏倚；(2)不同醫(yī)院性質(zhì)、調(diào)查工具及方法不同；(3)研究時(shí)間、人群病情、治療預(yù)防措施差異[13]。壓瘡部位共計(jì)40處，最多為股骨大轉(zhuǎn)子15處及骶尾部9處，分別占比37.9%、22.5%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)研結(jié)果報(bào)道相同[14]，提示在今后壓瘡預(yù)防中可根據(jù)重點(diǎn)部位重點(diǎn)管理。監(jiān)護(hù)室是壓瘡最高?？剖?，與國(guó)內(nèi)多次研究結(jié)果相同[3]，重癥監(jiān)護(hù)室存在壓瘡發(fā)生多種危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣、感知障礙、水腫及失禁等，需及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)采取針對(duì)性護(hù)理措施減少壓瘡發(fā)生。

表5 臨床護(hù)士與調(diào)研護(hù)士對(duì)壓瘡患者的 疼痛評(píng)估概況/例(%)

表2顯示，我院壓瘡發(fā)生率波動(dòng)幅度較低，且HAPU發(fā)生率監(jiān)護(hù)室明顯下降，而普通病房尤其內(nèi)科有上升趨勢(shì)，可能與監(jiān)護(hù)室護(hù)士主觀重視程度相對(duì)較高，防護(hù)工作及監(jiān)控到位有關(guān)；普通病房HAPU發(fā)生率上升分析原因?yàn)椋?1)氣候因素，因相對(duì)溫暖氣候出汗較多，故皮膚易潮濕；(2)護(hù)士思想上不重視；(3)護(hù)理管理監(jiān)管不夠;(4)患者病情。內(nèi)科患者長(zhǎng)期臥床，基礎(chǔ)狀況差，外科術(shù)后體位受限等。需提高臨床護(hù)士壓瘡風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并給予督查指導(dǎo)，防患未然。

表3顯示，仍有37.93%壓瘡患者未使用任何減壓裝置，13.79%壓瘡患者未進(jìn)行有計(jì)劃體位更換。根據(jù)壓瘡指南中凡有壓瘡危險(xiǎn)因素者和已有壓瘡患者需使用有效的減壓裝置及體位變換，并根據(jù)患者的情況決定體位變換的頻率和方式，而治療壓瘡的關(guān)鍵就是有效減壓。分析我院壓瘡預(yù)防未達(dá)指南要求原因：護(hù)士對(duì)Braden量表的預(yù)測(cè)作用重視不夠，在預(yù)防上憑主觀經(jīng)驗(yàn)去判斷風(fēng)險(xiǎn)；定時(shí)翻身執(zhí)行率不能有效落實(shí)與護(hù)士重治療輕基礎(chǔ)護(hù)理，并且翻身有時(shí)不能取得看護(hù)配合，缺乏監(jiān)督機(jī)制；減壓工具包括氣墊床、減壓敷料等使用率不高，與患者經(jīng)濟(jì)制約、護(hù)士對(duì)減壓工具特性缺乏足夠認(rèn)識(shí)以及工作忙碌有關(guān)。

表4顯示，臨床護(hù)士和調(diào)研護(hù)士對(duì)患者的Braden評(píng)分存在差異，調(diào)研護(hù)士為各科壓瘡管理骨干，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，并且經(jīng)2人確認(rèn)調(diào)研結(jié)果，故認(rèn)為調(diào)研護(hù)士評(píng)分結(jié)果更加準(zhǔn)確。分析差異原因可能為：(1)部分非壓瘡高發(fā)科室護(hù)士對(duì)Braden量表使用不熟悉；(2)評(píng)估患者客觀情況有時(shí)受家屬誤導(dǎo)；(3)患者病情發(fā)生變化，外科手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)天及后幾天分值波動(dòng)大；(4)年輕護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)欠缺，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)。此外，本調(diào)研納入壓瘡患者疼痛評(píng)估調(diào)查，結(jié)果見表5，臨床護(hù)士與調(diào)研護(hù)士在評(píng)估分值上存在差異，且臨床護(hù)士評(píng)估分值較低，對(duì)于評(píng)分4分以以上者也未予任何相關(guān)處理。與壓瘡評(píng)分相似，我們認(rèn)為調(diào)研護(hù)士評(píng)分更為準(zhǔn)確。分析差異原因可能為：(1)臨床護(hù)士對(duì)疼痛關(guān)注不足，可能與護(hù)士工作量大，無足夠時(shí)間去關(guān)心患者感受以致低估了患者的疼痛；(2)以往經(jīng)驗(yàn)有限，未系統(tǒng)學(xué)習(xí)疼痛管理知識(shí)，不能正確評(píng)價(jià)疼痛程度；(3)患者的行為導(dǎo)致護(hù)士評(píng)估失誤[15]。

3.2 住院患者壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查是改進(jìn)壓瘡管理的基礎(chǔ) 壓瘡的發(fā)生常并發(fā)其他疾病，多因素互相影響，甚至?xí)?dǎo)致敗血癥，尤其HAPU可增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及病死率，美國(guó)2000—2002年每年因HAPU死亡人數(shù)高達(dá)6萬人，所增加的治療費(fèi)用無法預(yù)計(jì)[16]。壓瘡防治預(yù)防更大于治療。研究表明，即使在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家由于臨床人員知識(shí)陳舊，也不能按指南實(shí)踐進(jìn)行壓瘡防治，在我國(guó)壓瘡預(yù)防更多憑借個(gè)人的主觀經(jīng)驗(yàn)，缺乏循證支持，并且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也無統(tǒng)一效果評(píng)價(jià)。壓瘡現(xiàn)患率是掌握醫(yī)院壓瘡現(xiàn)狀的客觀方法，可為壓瘡目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及改進(jìn)預(yù)防措施提供依據(jù)。目前，多國(guó)已將此指標(biāo)列為醫(yī)護(hù)質(zhì)量指標(biāo)，定期進(jìn)行壓瘡現(xiàn)患率調(diào)研，已是全球性趨勢(shì)。為此，我院依據(jù)兩次壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，擬定的改進(jìn)策略包括：(1)健全壓瘡管理制度。加強(qiáng)壓瘡多環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，重視壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實(shí)的監(jiān)管：如設(shè)專人定期跟蹤、管理，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科高危患者評(píng)分正確性及預(yù)防措施落實(shí)；傷口造口學(xué)組組長(zhǎng)定期根據(jù)上報(bào)表抽查預(yù)防措施落實(shí)情況。(2)制定壓瘡預(yù)防作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。從對(duì)患者的皮膚檢查、Braden評(píng)分、預(yù)防措施、宣教及質(zhì)量檢查制定標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)護(hù)士執(zhí)行，護(hù)士長(zhǎng)依此督查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題并糾正。(3)加強(qiáng)年輕護(hù)士壓瘡知識(shí)有計(jì)劃的培訓(xùn)及高危科室監(jiān)控力度，高危科室建立管理小組，組員分配到每個(gè)班次，保證24 h持續(xù)監(jiān)控。

3.3 對(duì)疼痛評(píng)估及醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的關(guān)注 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的醫(yī)療器械使用于臨床。但這些醫(yī)療器械給臨床工作者、患者帶來幫助的同時(shí)，也帶來一些傷害，如使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)面罩會(huì)產(chǎn)生鼻翼處壓瘡，胃管會(huì)導(dǎo)致鼻黏膜的損傷等。本院壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查依據(jù)文獻(xiàn)[4]納入壓瘡患者疼痛的管理和對(duì)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防情況進(jìn)行了關(guān)注。本院壓瘡現(xiàn)患率調(diào)查未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡，并非我院在醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡預(yù)防零缺陷，可能與樣本量不足有關(guān)，下一步需擴(kuò)大樣本量調(diào)查。在調(diào)查壓瘡患者疼痛管理評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士對(duì)壓瘡疼痛關(guān)注不足，根據(jù)文獻(xiàn)[4]所示，壓瘡會(huì)導(dǎo)致痛感，需使用有效而可靠的量表對(duì)成年患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，需采取適當(dāng)措施預(yù)防疼痛并加強(qiáng)管理，使用藥物或非藥物疼痛處理方案來減輕壓瘡相關(guān)疼痛。疼痛管理監(jiān)控中心需指導(dǎo)各科疼痛護(hù)理骨干護(hù)士工作，由點(diǎn)到面幫助科室護(hù)士提高疼痛知識(shí)水平，正確及時(shí)評(píng)估及處理疼痛，增進(jìn)患者舒適度。

綜上所述，本研究揭示特定時(shí)點(diǎn)壓瘡的發(fā)生、護(hù)理防范現(xiàn)狀，在一定程度能預(yù)測(cè)壓瘡流行趨勢(shì)及評(píng)價(jià)預(yù)防效果。但研究?jī)H限于我院，樣本量少，只能代表局部現(xiàn)象，我們將在下次住院患者現(xiàn)患率調(diào)查中聯(lián)合本地區(qū)二級(jí)醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行大樣本量的壓瘡發(fā)生率及現(xiàn)患率調(diào)研，更全面掌握壓瘡發(fā)生的基線資料，以利于質(zhì)量監(jiān)控及管理部門制定相關(guān)策略，規(guī)范壓瘡預(yù)防，降低院內(nèi)壓瘡。

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