姚清秀，張曉，吳曉靜，刑婷婷

(銅陵市人民醫(yī)院燒傷整形科，安徽 銅陵 244000)

因外力高能創(chuàng)傷所致的外傷性足踝部軟組織缺損，臨床較為常見，常伴有骨、肌腱等復(fù)合組織外露，導(dǎo)致足踝部的完整性及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，嚴(yán)重影響了足的負(fù)重和自身生活質(zhì)量[1]。臨床上常采用封閉式負(fù)壓引流(VSD)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損，效果較好，由于該皮瓣不損傷主干血管，血管解剖恒定，皮瓣較薄，具有更好的組織相容性，但由于供血穿支血管較細(xì)，易出現(xiàn)血管危象的風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此，對護(hù)理也提出了更高的要求。本文通過對32例足踝部軟組織缺損患者經(jīng)VSD引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)配合以量化制定循序漸進(jìn)、系統(tǒng)的、全面的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)措施，減少了術(shù)后血管危象的發(fā)生，獲得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2016年6月收治的足踝部軟組織缺損患者32例，其中男性20例，女性12例；年齡27～43歲(28.3±3.1)歲。踝關(guān)節(jié)致傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿蕚?7例，重物砸傷11例，摔傷4例。2例伴有原發(fā)性高血壓。軟組織缺損范圍4 cm×3 cm～6.5 cm×5 cm，皮瓣切取范圍5 cm×4 cm～7 cm×4 cm。病程7～15 d，平均10 d。32例均采用VSD技術(shù)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣予以移植轉(zhuǎn)位修復(fù)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 病情評估 根據(jù)患者年齡、缺損位置、合并基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行術(shù)前評估，依據(jù)患者耐受情況、皮瓣轉(zhuǎn)位程度等進(jìn)行手術(shù)情況評估。針對評估結(jié)果制定循序漸進(jìn)、系統(tǒng)的、全面化的護(hù)理干預(yù)方案。1.2.2 健康教育 針對不同患者的年齡、創(chuàng)面面積及其合并其他系統(tǒng)疾病，請相關(guān)科室會診，積極與患者進(jìn)行溝通，更全面的了解病情，同時(shí)以通俗的語言向患者講解檢查項(xiàng)目、分期手術(shù)方案、護(hù)理方案及療效評估等情況，使其增加信任度，以便更好的配合手術(shù)開展，緩解術(shù)前焦慮、恐慌的心理情緒，提高患肢手術(shù)的依從性[3]。告知禁止病室內(nèi)患者及探視人員吸煙，早期指導(dǎo)術(shù)后皮瓣護(hù)理及配合功能鍛煉的重要性，以提高其重視度及依從性。

1.2.3 VSD負(fù)壓引流術(shù)護(hù)理 因外力高能創(chuàng)傷所致的外傷性足踝部軟組織缺損，常伴有創(chuàng)面污染較重、異物殘留較多等問題，需要多次清創(chuàng)處理。Ⅰ期徹底清除創(chuàng)面，去除部分壞死肉芽組織，根據(jù)創(chuàng)面大小，選取適宜聚乙烯醇縮甲醛泡沫覆蓋或填充創(chuàng)面，并將其與周圍正常皮膚縫合固定，以聚胺甲酸乙酯薄膜將創(chuàng)面封閉，引流管外接負(fù)壓引流，其位置應(yīng)低于出口位置，維持負(fù)壓40 kPa，密切觀察引流量、引流液性狀，如引流液持續(xù)鮮紅色血液提示有活動性出血，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，協(xié)助處理。術(shù)后24 h生理鹽水(或呋喃西林溶液)持續(xù)緩慢灌注沖洗，在防止引流管堵塞的同時(shí)，也有助于創(chuàng)面肉芽組織生長[4]。術(shù)后48 h密切觀察各項(xiàng)生命體征、患肢末端血運(yùn)及腫脹消退情況。加強(qiáng)引流裝置護(hù)理，需每天更換引流瓶，更換時(shí)需夾閉以防止逆行感染，更換后的引流瓶內(nèi)需倒入100～200 mL生理鹽水，以防吸出引流液黏附瓶壁，便于清洗及記錄引流量。術(shù)后5～8 d，查看創(chuàng)面肉芽組織生長情況(如創(chuàng)面需要需更換VSD裝置)。早期盡可能控制創(chuàng)面感染情況，有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，改善創(chuàng)面微環(huán)境，為進(jìn)一步Ⅱ期行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的治療提供良好的基礎(chǔ)。

1.2.4 皮瓣移植后的環(huán)境與體位 保持病室內(nèi)安靜，溫濕度適宜，術(shù)后病室溫度控制在25 ℃左右，濕度約50%～60%，嚴(yán)禁室內(nèi)吸煙；密切監(jiān)測各項(xiàng)生命體征(如體溫、呼吸、心率及血壓)，觀察體液出入量及尿量，保持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后取仰臥位，患肢抬高制動，約10～20 cm，略高于心臟水平，利于靜脈及淋巴回流，減輕皮瓣水腫。告知患者及家屬保持體位的重要性和必要性，得到其積極配合[5-6]。為促進(jìn)局部側(cè)支循環(huán)的建立，采取40～60 W烤燈間歇照射皮瓣局部，其間距為30～40 cm，每小時(shí)暫停5 min，持續(xù)5 d左右，觀察皮瓣血運(yùn)情況[8]。護(hù)理操作應(yīng)輕柔，必要時(shí)以鎮(zhèn)痛處理，防止因疼痛刺激血管收縮，出現(xiàn)血管痙攣、血管腔閉塞血栓形成，引起血管危象及皮瓣壞死可能。

1.2.5 皮瓣血運(yùn)觀察及護(hù)理 皮瓣移植后，局部血液循環(huán)的監(jiān)測至關(guān)重要。主要包括皮瓣顏色、溫度、局部腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，以綜合早期評判皮瓣局部血運(yùn)情況，進(jìn)一步避免發(fā)生血管危象及皮瓣壞死的概率[7-8]。具體觀察指標(biāo)和內(nèi)容：(1)皮瓣色澤：術(shù)后3 d需每小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)情況并記錄，皮瓣復(fù)溫后，局部色澤顏色較健側(cè)稍紅或微黃(可根據(jù)實(shí)際情況，采取棉簽按摩方式促進(jìn)血液循環(huán))；(2)皮瓣溫度：定時(shí)定位測量皮膚溫度(WMY-01型電子皮溫計(jì))，監(jiān)測健、患側(cè)皮溫的變化，以不同間隔時(shí)間(1、2、4、8 h)、相同測量時(shí)間(60 s)、固定測量位點(diǎn)(皮瓣中端)進(jìn)行監(jiān)測皮瓣溫度，需注意測量前需?？緹粽丈?0min，所施測量壓力為測試筆的自然重力、垂直測量即可；一般情況下皮溫維持在29～31 ℃，嚴(yán)格控制烤燈高度；(3)皮瓣按摩及毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：術(shù)后5 h后進(jìn)行皮瓣按摩護(hù)理及感覺實(shí)驗(yàn)，以無菌棉簽與皮瓣夾角45°，按壓深度維持在3～5 mm，起始由皮瓣中心為中心，順時(shí)針方向至皮瓣邊緣環(huán)形按摩，隨后以皮瓣邊緣逆時(shí)針向中心按摩，每次10個(gè)循環(huán)，每2 h一次；正常時(shí)皮瓣彈力可，張力適中，以棉棒鈍端輕壓皮瓣呈蒼白色，移除壓迫物后皮瓣顏色可在1～2 s回復(fù)紅潤(如若超過3 s或反應(yīng)不明顯，提示循環(huán)障礙存在)；(4)血管危象監(jiān)測：靜脈危象主要表現(xiàn)為皮瓣張力較高，色澤呈青紫，甚至出現(xiàn)紫癜，早期毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)較快，晚期充盈試驗(yàn)反應(yīng)較慢，有時(shí)伴有水泡，提示靜脈回流受阻；動脈危象主要表現(xiàn)為皮瓣色澤蒼白、皮溫明顯下降，皮瓣邊緣無滲血，毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)消失，提示動脈血栓或血管痙攣。如發(fā)生血管危象時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對癥處理，給于患肢制動抬高，必要時(shí)拆除部分縫線，適度按摩皮瓣促進(jìn)靜脈血液回流，以局部保暖及罌粟堿抗痙攣藥物肌注，每15 min查看一次。根據(jù)實(shí)際情況，必要時(shí)行手術(shù)探查。

1.2.6 術(shù)后心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后患者需長時(shí)間臥床休息，故易發(fā)生煩躁、焦慮、情緒低落，且大多患者擔(dān)心手術(shù)失敗，出現(xiàn)一系列的心理問題。針對以上問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給于親情化護(hù)理，多與患者溝通其情緒穩(wěn)定的重要性，安撫其緊張情緒，講解患者的健康對其家人的重要性，以及遠(yuǎn)期預(yù)后的生理功能恢復(fù)，提高患者對治療的自信心。以修復(fù)缺損、恢復(fù)功能為目的，制定早期踝關(guān)節(jié)功能活動鍛煉的方案，于術(shù)后1周內(nèi)踝關(guān)節(jié)持續(xù)制動，可合并被動肌肉按摩，術(shù)后3 d時(shí)進(jìn)行短暫阻斷蒂部血流訓(xùn)練，每次4～6 min，間隔4 h一次；起始1周后作趾間關(guān)節(jié)被動的屈伸功能鍛煉以及膝關(guān)節(jié)、股四頭肌等長收縮運(yùn)動；同時(shí)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)健肢各關(guān)節(jié)的活動，避免關(guān)節(jié)僵硬。2周后指導(dǎo)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，每個(gè)動作5 s，重復(fù)30次，每天3～5次，采取以幅度由小到大、次數(shù)由少到多的原則，循序漸進(jìn)并配合主動功能活動，術(shù)后10 d左右可床邊坐立，指導(dǎo)早期負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)可配合適當(dāng)理療，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。

1.2.7 院外延續(xù)功能護(hù)理干預(yù) 早期健康教育院外踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉的重要性，以提高其重視度及依從性。Ⅱ期皮瓣移植術(shù)后12 d左右出院，起始多在平整地面站立或短時(shí)間行走，持續(xù)時(shí)間10～30 min，嚴(yán)格避免劇烈活動及體力活動，嚴(yán)防過度牽拉、壓迫等情況的發(fā)生?？筛鶕?jù)實(shí)際情況，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理提高患者的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。以家庭訪視或電話隨訪的方式延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以量化個(gè)體特異性，保持下肢經(jīng)常中立位或外展位，適當(dāng)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)屈、伸、展、旋等方向肌力的鍛煉，提高關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性，適時(shí)拄拐進(jìn)行逐步負(fù)重鍛煉，1個(gè)月后可輕度體力活動，注意減少對局部皮瓣的摩擦，遵循標(biāo)準(zhǔn)化、漸進(jìn)性和全面規(guī)范性的功能鍛煉原則，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，定期復(fù)查，不適時(shí)隨診。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活，受區(qū)及供區(qū)切口均I期愈合。其中4例術(shù)后48 h皮瓣發(fā)生血管危象，以及時(shí)調(diào)整體位，同時(shí)適度松解外敷料包扎及保溫處理，應(yīng)用抗凝、解痙、擴(kuò)血管等藥物靜脈滴注，均約30 min左右皮瓣色澤、皮溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)皮瓣壞死情況。對32例患者皮瓣區(qū)域以定點(diǎn)定位皮溫健側(cè)，術(shù)后3 d內(nèi)皮溫波動較大(表1)，處于不穩(wěn)定期，于術(shù)后4 d始皮溫趨于平穩(wěn)；并與對術(shù)后3 d 時(shí)1、2、4、8 h皮溫對比，得出結(jié)論，術(shù)后3 d內(nèi)每2 h檢測一次皮溫即可有效檢測皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后4～8 d時(shí)每4～8 h檢測一次皮溫即可。32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～13個(gè)月，平均10.5個(gè)月。皮瓣外形良好，質(zhì)地耐磨，無臃腫感；皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為6～10 mm。術(shù)后行走踝關(guān)節(jié)功能良好，負(fù)重區(qū)無皮膚破損。皮瓣移植術(shù)后8 d內(nèi)皮溫變化情況見表1。

表1 皮瓣移植術(shù)后1～3 d皮溫情況/(℃，

3 討論

由于足踝部局部軟組織較少，局部張力較大，外傷后較易外露骨、肌腱組織，周圍可供轉(zhuǎn)移皮膚較局限，缺乏深層軟組織覆蓋，故局部修復(fù)較為困難。采取VSD負(fù)壓引流裝置可改善創(chuàng)面微環(huán)境，維持創(chuàng)面負(fù)壓狀態(tài)，以沖洗引流的方式盡可能早期的控制創(chuàng)面感染情況，有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，為進(jìn)一步行Ⅱ期皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面術(shù)提供了良好的基礎(chǔ)[9]。隨著解剖結(jié)構(gòu)的不斷完善，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣其蒂部血管局部解剖位置恒定、血供可靠，皮瓣可塑性好，可增強(qiáng)功能及組織的相容性，臨床應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)足踝部軟組織缺損已成為理想的手術(shù)方式。但如何能更好的提高移植皮瓣的成活率仍是非常棘手的問題，通過積極、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的早期護(hù)理干預(yù)以增加手術(shù)的成功率，成為了新的研究方向[10]。本組32例足踝部軟組織缺損患者通過采取VSD技術(shù)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)，根據(jù)皮瓣移植情況予以量化制定循序漸進(jìn)、系統(tǒng)的、全面的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)，全面綜合評估病情，圍繞Ⅰ期VSD負(fù)壓引流術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，對皮瓣移植后的圍手術(shù)期心理護(hù)理、健康教育、術(shù)后皮瓣血運(yùn)和血管危象監(jiān)測，以及院外延續(xù)功能護(hù)理為集中干預(yù)重點(diǎn)，貫穿整個(gè)治療護(hù)理全過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可有效減少術(shù)后皮瓣血管危象的發(fā)生，提高皮瓣移植的成活率，配合早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)，從而提高患者生活質(zhì)量。

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